清醒俯卧位

2022-09-26 13:56

清醒俯卧位

俯卧位可降低中重度急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的侵入性机械通气 (IMV) 患者的死亡率。在 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行之前，对非插管患者的清醒俯卧位 (APP) 的研究仅限于病例系列，这表明耐受性和氧合改善。随着 COVID-19 的出现，许多病例报告、病例系列和前瞻性队列研究表明 APP 有好处。因此，APP 被迅速纳入临床实践指南并被广泛使用。在 COVID-19 中使用 APP 的最初理由来自对健康志愿者或手术患者以及有创通气 ARDS 患者的见解。APP 的潜在作用机制包括增加依赖肺区域的局部通气、更好地清除分泌物、增加功能残余容量、更好的区域膈肌运动和血流分布以及缓解纵隔和腹部器官的压迫。俯卧位减少自主呼吸机械通气 ARDS 患者的吸气努力。在 COVID-19 中，APP 可能会将血流从通气不足肺泡周围扩张的肺泡间毛细血管重新分配到灌注不足的正常肺区域。虽然人们担心 APP 可能会延迟 IMV 的启动，增加自身造成的肺损伤的风险，但 APP 也可能通过减少吸气努力来降低风险。来自随机对照试验 (RCT) 的最新数据促使人们重新评估 APP 在 COVID-19 患者中的作用。迄今为止，规模最大的研究招募 1126 名接受高流量氧气的 COVID-19 患者接受 APP 与标准治疗，采用元试验设计，该设计汇集来自 6 个独立随机对照试验的数据，试验具有统一的标准、随机化程序和结果。APP 减少了由插管或 28 天内死亡定义的治疗失败的复合结果，结果主要是由于插管减少所致。试验不足以确定死亡率的差异。平均 SpO 2至 FiO2比率 (SFR) < 150，大多数患者处于中间或重症环境中。接受 APP 患者平均每天在俯卧位上花费 5.0 小时（四分位距，IQR 1.6-8.8），治疗时间越长，治疗失败的可能性越小。为避免死亡或 IMV 需要进行治疗的人数为 14，并且对于随后需要 IMV的 APP 患者的死亡率或拔管和出院时间增加。Alhazzani 等人随后在加拿大和沙特阿拉伯对 400 名 COVID-19 患者多中心 RCT，患者的人群（70% 接受高流量氧气）与元试验相似。报道称，APP 组的插管率为 34%，而标准治疗组为 41%，与元试验中的插管率几乎相同。虽然这项较小的研究对这一结果的把握不足，但两组的插管率与元试验中报告的几乎相同。相比之下，其他研究并未证明 APP 具有类似的益处。钱和同事在主要接受低流量氧疗的 COVID-19 队列中将 APP 与常规治疗进行比较。俯卧位的中位时间为 4.2 小时，仅略低于元试验研究。APP 在第 5 天提高修改后的世界卫生组织 (WHO) 量表的严重程度评分，但在第 28 天没有增加，而两组之间对侵入性 MV 的需求、住院时间和 28 天死亡率没有差异。该研究在侵入性 MV 需求方面差异性不足，而 40% 的死亡患者从未插管，引起随机研究中不插管状态的组间分布的担忧。在易患 COVID 的务实 RCT 中，APP 在非危重住院患者中无效。对 APP 的依从性低（俯卧位 7/72 小时），增加干预未应用足够长的时间以致有效的可能性。最近的一项荟萃分析提供进一步见解。李等人报告需要高级呼吸支持和/或重症医学科(ICU) 类型设置的患者的插管率降低。相比之下，APP 对需要常规氧疗和/或不在 ICU 类型环境中的患者没有益处。另一项研究发现，与避免插管的患者相比，应用 APP 失败的患者的膈肌部分增厚更大。APP 对病情较轻、由病房管理的患者无效，支持前面讨论的研究结果，表明 APP 在该人群中没有作用。对较长 APP 疗程的耐受性很重要，试验和患者群体之间存在异质性，能够耐受 > 8 小时 APP 的患者插管风险最低。存在混淆的可能性，因为患者对 APP 的耐受性取决于呼吸困难的严重程度、肌肉骨骼不适程度和患者的身体习惯。APP 是劳动密集型的，提供足够的治疗/医疗支持以支持患者保持俯卧位很重要。伊巴拉-埃斯特拉达等人报道，墨西哥 RCT 中无症状低氧血症患者比呼吸困难患者耐受更长的 APP 疗程，并且最有可能从 APP 中受益。尽管镇静和/或谵妄存在风险，但镇痛和抗焦虑药（如阿片类药物和右美托咪酮）会提高 APP 耐受性。ICU 容量会影响对 APP 的依从性，特别是在人员和设备存在限制的情况下。来自元试验事后研究产生进一步的见解。伊巴拉-埃斯特拉达等人证明 APP 随着时间推移改善肺通气，阐明APP 的病理生理学原理。Gershengorn 等人研究表明随着时间推移，APP 失败风险没有增加，这表明即使长时间使用 APP 也是安全的。重要的问题是，迄今为止没有研究表明 APP 可以降低患者死亡率。试验是迄今为止最大研究，显示 APP 的死亡率绝对降低3%（从 24% 到 21%），这表明迄今为止的研究都不足以证明这一结果。造成这种情况的其他原因可能包括一些研究中的低死亡率、患者群体的异质性COVID-19 严重程度、呼吸支持类型、治疗地点以及跨研究的 APP 持续时间的异质性。有趣的是，Ibarra-Estrada 证明，与每天耐受少于 8 小时 APP 的患者相比，每天APP 超过 8 小时的患者在不插管情况下存活率增加。需要进一步研究与 APP 耐受性相关的因素以及疾病严重程度和/或呼吸困难程度等混杂因素的可能性，以部分解释这些发现（图1）。总之，APP 证据基础有所改善，大量证据表明，更多需要高级呼吸支持的低氧血症患者在更高的治疗环境中进行管理，并且可以俯卧几个小时，从 APP 的使用中获益最多。相比之下，APP 似乎对病情较轻、病房管理的患者无效。然而，仍然存在未解决的问题，问题将在计划中的迄今为止研究的个体患者荟萃分析中得到解决，这将影响 APP 后续研究的设计和执行，特别是在非 COVID-19 相的急性低氧性呼吸衰竭中数据有限。