【爱儿小醉】儿童吸入诱导期七氟醚消耗量：基于分钟通气技术与标准固定新鲜气流技术的随机比较

引言

七氟醚广泛应用于儿童吸入麻醉诱导。通过4~8L/min的高流量新鲜气体输送8%的七氟醚至患儿意识消失后，滴定七氟醚浓度维持麻醉是常用的吸入诱导技术。为使患儿意识尽快消失，通常将七氟醚吸入浓度设置为最大值（8%）以迅速升高肺泡药物浓度，然而对于新鲜气体流量 (FGF) 的设置，目前未有推荐。设置高FGF虽然有助于迅速升高肺泡七氟醚浓度，但是过高的FGF却不仅浪费吸入麻醉药，还会造成手术室环境污染。相反，FGF过低则使诱导时间延长，一方面可能加重患儿紧张和焦虑，另一方面还会降低手术室周转率。

吸入麻醉药进入肺部的速率取决于每分钟肺泡通气量，如果在诱导期根据患者的分钟通气量 (MV) 调节 FGF，则可以使加快诱导和减少吸入麻醉药用量之间达到平衡。本文将介绍Gupta A等于2020年6月发表在《AANA Journal》杂志，题为“Sevoflurane consumption during inhalational induction in children: A randomized comparison of minute ventilation-based techniques with standard fixed fresh gas flow technique.”的研究，作者通过一项随机对照研究旨在确定可使快速诱导和最小吸入麻醉药浓度之间达到平衡的最佳FGF。

方法

研究自2017年1月1日至4月30日，纳入45名体重10~20 kg的患儿，随机分为MV、0.5 MV和S三组。所有患儿均在喉罩（LMA）全身麻醉下接受浅表手术。排除标准：①罹患严重心血管、神经、肺部或遗传疾病；②预期困难气道（高拱形上颚、下颌后缩、小下颌、短颈、颧骨发育不全、腺样体扁桃体肥大、口腔肿物或头颈部肿瘤）；③术前2周上呼吸道感染史；④预计静脉通路开放困难；⑤吸入麻醉药过敏。所有患儿术前遵循指南禁饮禁食，入室前30分钟口服咪达唑仑0.25 mg/kg。

麻醉诱导前先冲洗呼吸回路中的残留麻醉气体，然后将8%的七氟醚用纯氧以6 L/min 的速度灌注呼吸回路30秒，堵塞连接气管插管的Y形接头，并将可调限压阀设置为10cm H2O。使用Radford列线图根据每位患儿的体重计算MV。在给定的FGF下，予纯氧和8%七氟醚面罩吸入诱导：MV组中FGF=MV，0.5MV组中FGF= 0.5MV，S组中FGF=6L/min。将面罩置于患儿脸上的时间作为T0。患儿平静后，连接心电图导联、脉搏氧饱和度探头和无创血压袖带。麻醉医师每5秒检查一次睫毛反射，即手指轻轻刷过一侧睫毛。睫毛反射消失后，七氟醚下调至5%。用气体分析仪测量吸气和呼气末七氟醚浓度、七氟醚最小肺泡浓度(MAC)和呼气末二氧化碳浓度。在尝试静脉穿刺置管（肌张力消失）和置入LMA（定期呼吸、下颌放松和斜方肌挤压试验）前，麻醉医师应确保每个患儿达到足够的麻醉深度。记录LMA置入时是否咳嗽、肢体运动和心动过速（与置入LMA前比较，心率加快>20%）。如果在置入LMA时患儿发生体动，则静脉注射丙泊酚1ml/kg。诱导成功后关闭七氟醚，开启异氟醚，并根据手术需要给予其他药物。麻醉结束时通过麻醉机的“日志”功能记录诱导期间消耗的七氟醚总量（以“ml”为单位）。同时记录T1（从T0到睫毛反射消失的时间）、T2（从T0到IV置管的时间）和T3（从T0到置入LMA的时间）；诱导期间的总七氟醚消耗量；LMA置入时咳嗽、肢体运动或心动过速的发生率。

统计分析

使用SPSS 20.0统计软件分析数据。三组间不同时间点七氟醚消耗量的比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。使用Mann-Whitney U 检验对在Kruskal Wallis检验结果中的显著参数进行配对比较。经过Bonferroni校正，认为Mann-Whitney U检验中P值0.017 (0.05/3) 具有统计学意义。使用单因素方差分析比较三组间的心率，并采用事后Tukey检验进行多重比较。三组并发症发生率采用χ2检验，两两比较采用Fisher检验。样本量计算使用开源计算器 (StatsToDo)，2 mL即为差异显著，总体SD为1.5 mL，α误差为 0.05，统计功效为80%，因此每组至少需要12名患者，加上25%的样本脱落率，得出每组需要纳入15名患者。

结果

研究共纳入60例患儿，排除10例不符合入组标准，5例拒绝参加，最终入组45例。三组男孩都明显多于女孩，P=0.004。三组患儿睫毛反射消失、静脉穿刺置管和LMA置入的时间无明显差异。与MV组和S组相比，0.5 MV组的中位七氟醚消耗量（3.8 vs 5.8 vs 9.2 mL）和七氟醚成本（104.2 vs 199.4 vs 312.8 卢比）显著降低。三组在T1、T2和T3时间点的心率无明显差异。三组患儿心动过速的发生率、IV置管和LMA置入、气道并发症和需要追加丙泊酚的病例数无明显差异。

结论 

小儿使用七氟醚吸入诱导时，在进行呼吸回路预充后，将预测的患儿0.5 MV设置为新鲜气体流量，明显减少了七氟醚的消耗量和不必要的浪费，而不会影响麻醉质量，同时降低患者的经济负担和环境污染。

爱儿小醉的点评：

七氟醚由于本身具有甜味、诱导期平稳、具有心肺保护功能，以及血气分配系数低，使得诱导和恢复更加迅速，因此成为儿科吸入麻醉诱导最具代表性的药物之一。然而，七氟醚使用中产生的经济成本及其对手术室环境的潜在污染仍然是其主要的限制因素，尤其在经济欠发达地区。作者因此设计本研究，希望寻找到可使快速诱导和最小吸入麻醉药浓度之间达到平衡的最佳FGF。然而，吸入麻醉药摄取和分布还受到年龄、心功能、通气或换气功能等因素的较大影响，因此研究结果适用对象的范围受到限制。

刘道清 黄悦  

编译自：Gupta A, Datta PK. Sevoflurane consumption during inhalational induction in children: A randomized comparison of minute ventilation-based techniques with standard fixed fresh gas flow technique. AANA J. 2020,88(3):177-182.

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