气管切开术

2022-09-26 15:50

经皮气管切开术是一种床旁手术，操作安全，手术时间短，成本低，不需要手术时间。最常见的术中和术后并发症是出血。

经皮气管切开术是一种床旁外科手术，可在气管前壁上形成人工瘘口。预计需要机械通气超过 7 至 10 天的患者行气管切开术。这种床旁经皮气管切开术自 1990 年代后期就开始使用。气管切开插管有多种类型，例如带套囊与未套囊、有孔与无孔、单腔与双腔以及金属与塑料。其适应症分为紧急与选择性。最常见的急诊指征是急性气道阻塞，择期指征是长时间插管。没有绝对禁忌症，但医生应考虑需要高氧和凝血功能障碍的严重缺氧。经皮气管切开术是一项需要不同技能的新技术。经皮气管切开术的优点如下——在床边进行，手术时间少，费用少，不需要手术时间。经皮气管切开术通常由耳鼻喉科医生、普通外科医生、介入肺科医生、胸外科医生或重症医学科医生进行。

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简介和背景

经皮气管切开术是一种床旁外科手术，可在气管前壁上形成一个瘘口。在阻塞时保持气道是一项挽救生命的程序。它适用于预计需要机械通气超过 7 天的患者，但最终决定取决于具体情况。过去，气管切开术有不同的名称：喉切开术、咽切开术、支气管切开术和气管切开术。 1620 年，Habicot 对一个吞下一袋阻塞气道的金子的男孩进行了第一次小儿气管切开术。在文献中，气管切开术一词于 1649 年首次出现，但在 1718 年由德国外科医生海斯勒正式引入。首先，气管切开术是在 1800 年代初对患有白喉气道炎症的儿童进行的。然后，在 1808 年，第一个成功报告的气管切开病例是在儿童中进行的。气管切开插管有金属和非金属两种。非金属气管切开插管有几种类型：带套囊与无套囊、有孔与无孔。非金属气管切开插管更便宜，刚性更小，适应气道的形状，并且有一个可充气的袖带和一个连接到呼吸机的通用适配器。消毒是不必要的，因为它通常每六到八周更换一次。金属管不常用，因为它们昂贵、坚硬，没有袖带或通用适配器来连接到呼吸机。袖口管有助于获得紧密密封，同时还限制了对气管壁的压力（例如，20-30 cm H2O）。然而，应考虑过度充气袖带的并发症，如气管软化、气管狭窄、瘘管，以及罕见的气管壁坏死导致穿孔。气管切开插管可以有单插管或双插管，易于拆卸和清洁内插管，无需从现场取出气管切开插管。气管切开术可以打开，在手术室或床边进行。经皮气管切开术在床边使用 Ciaglia（Selinger 技术）、Griggs（镊子扩张术）和 Fantoni（经喉）等技术进行。当通常的呼吸路径被阻塞时，气管切开术为空气提供通道。它绕过了阻塞的气道，便于清除分泌物和输送氧气。经皮气管切开术通常由耳鼻喉科医生、普通外科医生、介入肺科医生、胸外科医生或重症医学科医生进行。经皮气管切开术的优势在于它在床边进行，操作时间短，成本效益高，而且不需要手术计划。此外，经皮气管切开术的出血和感染等并发症也很少。经皮气管切开术的缺点是增加了气管后壁损伤、穿孔和前气管环骨折的风险。气管切开指征分为急诊指征和择期指征。

紧急指示

紧急适应症包括（1）急性上气道阻塞，如血管性水肿、过敏反应、血肿、咽后脓肿或压迫气道的恶性或良性肿块和异物，插管困难；（2）鼻、面骨、颈部骨折； (3) 外伤性喉损伤； (4) 烧伤。

主要选择性适应症

有三个主要的选择性适应症。首先，长时间插管或依赖呼吸机——选择性气管切开术可提供长期通气并有助于脱机。它是一种比气管插管更稳定的气道，避免了长期插管的并发症，提高了患者的舒适度，减少了死腔，并且拔管试验更容易。其次，机械性气道阻塞——受益于选择性气管切开术的机械性气道阻塞的情况是先天性（包括声门下狭窄、蹼和囊肿）、外伤（例如，由于异物、烧伤和腐蚀性）和感染性疾病（例如，会厌炎、路德维希心绞痛和哮吼）。此外，声带麻痹和阻塞性睡眠呼吸暂停等疾病。第三，患者无法控制分泌物——患者无法清除或控制分泌物的情况包括神经系统疾病（例如延髓麻痹、多发性硬化症和重症肌无力）、因头部受伤、中风、药物引起的昏迷过量和头颈部手术。

开放式手术方法的适应症

开放式手术方法的适应症如下-(a) 颈部短，无法触诊和识别气管； (b) 因颈椎外伤、颈椎不稳、颈椎融合、类风湿性关节炎病史而无法伸颈； (c) 需要紧急气道的患者、15岁以下的儿童； (d) 高位无名或甲状腺内乳动脉、颈部有疤痕、血肿、甲状腺肿大、大而广泛的肿瘤、严重的气管软化和软骨破坏。

禁忌症

没有绝对禁忌症，但应考虑一些临床情况-(a) 吸入氧气 (FiO2) 要求超过 60% 且呼气末正压 (PEEP) > 12 cm H2O 的严重低氧血症； (b) 无法纠正的出血素质（例如，国际标准化比率 >2.0，血小板 <50,000 x 109/L）； (c) 需要升压支持的血流动力学不稳定。

气管切开术与经口插管相比的优势

与经口插管相比，气管切开术最常见的优点如下： (a) 更安全的气道、增加舒适度、发声、交流、增加患者活动能力、改善气道抽吸、减少直接喉内损伤和增强口服营养； (b) 依赖呼吸机的患者早期从重症医学科转移和降低气道阻力有助于脱机。

关于经皮气管切开术抗凝的注意事项

关于在经皮气管切开术前继续或停用各种形式的抗凝剂的一些特殊考虑如下-应继续阿司匹林和深静脉血栓形成 (DVT) 预防。香豆素应保留至国际标准化比率小于 1.5 或用新鲜冷冻血浆逆转。新型口服抗凝剂 (NOAC) 应保持 24 至 48 小时。手术前服用氯吡格雷五天。如果患者正在进行体外膜肺氧合，则应在重症医学科 (ICU) 团队和体外膜肺氧合团队同意的情况下，在术前和术后两小时保留肝素。

经皮气管切开术套件

经皮气管切开术套件是预先准备好的套件，其中包含无菌布单、注射器、1% 利多卡因局部麻醉剂、导引针、导丝、气管扩张器和气管装载套管针。我们需要制定气道备份计划，以防在进行手术时出现气道丢失，其中包括将人工手动呼吸装置袋连接到氧气端口、抽吸装置和带有 GlideScope 气管插管的气道推车.

程序技术

通过 Ciaglia 技术支气管镜引导下经皮气管切开术是安全的，并发症较少。需要两名医生使用气管导管进行支气管镜检查，并在颈部进行经皮手术。此外，我们需要一名护士给予镇静药物，每两分钟监测一次血压，一台遥测监护仪和一个脉搏血氧仪，以及一名呼吸治疗师来管理呼吸机。暂停后，患者颈部定位通过将肩托置于肩胛骨下方来伸展。超声用于在手术前定位高位无名动脉。然后开始用洗必泰清洁颈部区域，并用无菌布盖住，只露出颈部区域。将支气管镜适配器连接到气管导管，并在支气管镜的帮助下检查气道。然后气管腔被完全可视化。气管插管的袖带放气，呼吸治疗师开始将气管插管拉到气管的近端，即声门下区域，然后可以重新给袖带充气。外科医生可以通过使用支气管镜的透照识别标志使用 25 号针头进行利多卡因局部麻醉，支气管镜检查可以看到该针头。然后将插入器针垂直于第二和第三软骨环之间的气管前壁插入，并用支气管镜观察一次。针头倾斜，留下塑料导管并取出针头。然后将导丝穿过塑料导管，应使用朝向隆突的支气管镜对其进行可视化。取出导引导管，用手术刀在气管皮肤上做一个1.5-2cm的垂直中线切口。扩张器插入气管造口术并使用导引导管和导丝在气管中推进。移除加载扩张器、引导导管和导丝。经皮气管切开术到位，袖带充气。然后通过新的气管切开术进行支气管镜检查，以确认其在隆突中的位置。然后将呼吸机与气管导管断开并连接到气管切开术。我们建议进一步使用呼气末 CO2 来验证其位置并检查呼吸机上的潮气量返回情况。接下来，用软领带固定气管造口管。为防止气管部位下方出现溃疡，我们更喜欢在切开下方放置无菌纱布。最后，将气管插管袖带放气并取出。医生应记住，在经皮气管切开术过程中保持支气管镜可导致换气不足、呼吸性酸中毒和高碳酸血症。另一方面，定位气管导管的超声技术可减少高碳酸血症。因此，尽量减少这种小支气管镜并缩短进行经皮气管切开术的时间是首选。

并发症

发生率在 5% 到 40% 之间，平均死亡率为 2%。并发症在急诊、重症患者和儿童中更为常见，并分为早期（术中、术后即刻）和晚期并发症。

术中并发症

出血

术中（或术后即刻）出血的几率为 5%。最常见的出血部位包括颈前静脉、甲状腺峡部、高位无名动脉和甲状腺内动脉。

气胸-纵隔气肿

它占成人人口的 2-5% 和儿科人口的 17%。普遍接受机制包括用力吸气导致高胸内负压、直接损伤心尖胸膜（尤其是儿童由于位置高）、肺泡破裂和手术技术/错误。

其他术中并发症

其他术中并发症包括喉返神经损伤、无法识别气管和管错位（进入支气管或气管腔外）。手术室并发症最常见的原因之一是使用高氧浓度 (50%) 时的电灼。后早期并发症包括血管糜烂大出血、感染、气胸、皮下气肿、纵隔气肿、管子错位和梗阻。术后晚期并发症包括移位/假通道、粘液栓、气管皮肤瘘、气管食管瘘、气管狭窄、气管软化、吞咽困难和气管损伤。直接压力坏死可从管的袖口或尖端发生；袖带压力不应超过 30 mmHg。毛细管流量不应超过 30-50 mmHg。粘膜溃疡导致软骨暴露，导致细菌定植、狭窄和软化。通过连接气管或患者运动对气管造口管的过度牵引会导致皮肤坏死。

早期与晚期气管切开术

许多前瞻性研究设计得很好，但很难为能够发现早期和晚期气管切开术组之间的微小变化的前瞻性研究提供动力。在分析数据时，一些研究表明早期气管切开术有好处，而有些则没有。许多研究发现早期气管切开术的某些方面有好处（例如增加舒适度或呼吸机相关性肺炎 {VAP} 的发病率），但对其他方面没有好处。Griffiths 等人所做的研究表明早期气管切开术不会改变死亡率和肺炎风险，但会减少机械呼吸机的持续时间和重症医学科病房的住院时间。 Rumbak 等人前瞻性分析表明早期气管切开组死亡率较低，肺炎较轻（5% vs. 25%)，与延长插管组相比，计划外拔管更少，在重症医学科的天数更少，使用机械呼吸机。在格拉斯哥昏迷评分较差神经外科患者中，早期气管切开术与降低气管支气管树中病原体的定植率、更快脱离呼吸机和改善肺部感染有关。Silva 等人进行的一项研究。表明早期组与镇静需求减少有关。Wang等人进行的荟萃分析表明早期气管切开术与呼吸机相关性肺炎的发生率较低、镇静剂的需求减少、重症医学科病房的住院时间缩短和机械呼吸机的持续时间缩短有关。目前没有关于早期或晚期气管切开术有更好结果的信息。因此，结论是需要更多的随机试验来关注结果。

结论

经皮气管切开术是一种床旁手术，操作安全，手术时间短，成本低，不需要手术时间。最常见的术中和术后并发症是出血。使用超声波定位高位无名动脉可以预防前哨出血并发症。经皮气管切开术可由胸外科医生或重症医师、耳鼻喉科医师、普通外科医生和介入肺科医师执行。

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