每日毅讯| NEJM: 常用降糖药物的心血管作用区别较小

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降糖药物领域的发展迅速。在一线降糖药物二甲双胍的基础上，加用何种降糖药物来达到血糖控制和降低心血管事件一直是研究的热点。新近，NEJM杂志发表了GRADE研究的2篇文章。第一篇文章证明：在二甲双胍基础上加用四种常用的二线降糖方案（甘精胰岛素，格列美脲、利拉鲁肽和西格列汀）在维持血糖达标方面存在较小的区别。

相对而言，甘精胰岛素和利拉鲁肽的使用可以更好地维持血糖达标。另一篇文章就是本篇以微循环病变和心血管终点为结局的分析。

研究者对2型糖尿病患者在二甲双胍治疗基础上加用了四种常用降糖药物（甘精胰岛素、格列美脲、利拉鲁肽和西格列汀），评估四种方案达到和维持糖化血红蛋白水平方面的效果。血糖达标被定义为糖化血红蛋白水平低于7.0%。预先设定的次要终点包括：微循环评估和心血管疾病（包括高血压和血脂异常），中度或重度蛋白尿增加或估计肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m2，糖尿病周围神经病变，心血管事件（主要不良心血管事件 [MACE]、心力衰竭住院或任何心血管事件）和死亡。

研究结果发现：在对5047名参与者进行平均5.0年的随访期间，没有发现四种降糖方案在患者高血压或血脂异常发展或微血管病变终点方面有差异。总体平均数白蛋白尿中度增加的比率（即每100名参与者年的事件数）为2.6，蛋白尿严重升高为1.1，肾功能不全为2.9，糖尿病周围神经病变为16.7，心血管MACE事件为1.0，心力衰竭住院为0.4，心血管死亡为0.3，全因死亡0.6。

四种降糖方案在任何心血管疾病的发病率上存在微小差异，对应甘精胰岛素组、格列美脲组、利拉鲁肽组和西格列汀组分别为1.9、1.9、1.4和2.0。当将一种治疗与其他三种治疗联合相比时，任何心血管疾病的风险比在甘精胰岛素组为1.1（95% CI，0.9-1.3），格列美脲组为1.1（95% CI，0.9-1.4），利拉鲁肽组为0.7（95% CI，0.6 - 0.9），西格列汀组为1.2 (95% CI, 1.0 - 1.5) 。

毅讯点评

本研究系统比较了常见的四种二线降糖药物在微循环病变、新发高血压、高血脂和心血管事件方面的差异。研究认为在微循环病变和新发高血压、高血脂等方面，四种降糖方案没有明显差异，我们还是应该根据患者个体情况和治疗方案的血糖控制效果来进行药物选择。

另一方面，本研究人群的MACE事件率很低，但是仍可以看出利拉鲁肽在四种降糖方案中具有降低心血管事件的优效性。虽然利拉鲁肽的优势很小，没有在SUSTAIN等系列研究中那么明显。这可能与本研究人群为低危DM患者，事件率低有关。

同样，本研究缺少了SGLT2i这样重量级的降糖明星药物的参与，相信神药应该可以打败这四个对手，但是估计不会有这样的研究了。

参考文献：

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2200436?articleTools=true

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院心脏中心副主任医师，高血压中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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