麻醉护士病案研究 Case Studies in Nurse Anesthesia

本文由“麻醉护士TSM"授权转载

特别说明：

1、本书为外国麻醉护士围术期照护观点，请各位老师依据我国相关政策于临床实践。

2、外国 - 麻醉护士一词，为术间配合麻醉医师执行麻醉照护/或独立执业的麻醉专科护士（依各国政策执行麻醉护士临床业务），请各位老师依据我国相关政策于临床实践。

序 Foreword

麻醉护士（ Nurse anesthetists ）以无数种方式为麻醉的实践做出了贡献。这些活动包括参与研究、教育和许多技术提升，这是现代外科手术和麻醉实践的基石。然而，最重要的贡献来自于在病人护理的领域。几十年来，麻醉护士（ Nurse anesthetists ）一直是临床实践演变的一个组成部分。我们的观察和临床护理相关的创新方法，对当前在麻醉实践的安全记录有着至关重要的相关性。今天手术的复杂性和多样性在几年前是不可想象的，手术的成功部分的归功于卓越的麻醉护理实践。麻醉护士（ Nurse anesthetists ）使用护理方法和关键评估工具模型，广泛应用于许多病人的麻醉护理实践，这些概念是这本书的主要基础。

这是第一本由麻醉护士（ Nurse anesthetists ）使用案例研究格式来描述在现代麻醉实践中遇到的一系列照护程序和疾病发展的护理书籍。为了可以正确地照顾我们的病人，围手术期必须在整个手术经验过程中有连续的观察。这本书提出了麻醉的临床案例研究，反映了成功的临床实践所需要的思维过程。从术前、术中和术后前的角度讨论每个病例和患者的情况。病理生理学，药理学，手术干预，麻醉病例管理，和术后关注概念，都在本书彻底的被讨论和评估。在提出照护要点、建议阅读和复习问题，进一步提高了这本书籍教育材料的效果。

Dr. Elisha 聚集了各国专家，分享他们对最新临床实践的知识和建议。这是易于阅读的案例格式，将促进麻醉护士（ Nurse anesthetists ）和麻醉护理相关进行临床实践的实习护士，在临床实践上可以有熟悉的概念。这本书对于执业的临床医生，也是非常宝贵的护理资源。我相信大家会喜欢阅读和重读这本教科书，这也将会成为你个人专业医学图书永久收藏的一部分。

第一单元 耳鼻喉科  第一章 扁桃体切除术

关键点

扁桃体切除术，伴或不伴腺样体切除术，是美国儿童最常见的手术之一。

扁桃体切除术的适应症包括：慢性扁桃体炎、复发性扁桃体周围脓肿、导致上呼吸道阻塞的扁桃体增大、扁桃体不对称并怀疑为恶性肿瘤、复发性扁桃体出血。

扁桃体切除术的患者术后恶心呕吐（PONV）。

术后出血仍然是扁桃体切除术后最严重的并发症。

术后疼痛管理对于减少延长恢复和住院时间至关重要。

案例简介

7岁，女，3年反复复发扁桃体炎病史。

症状明显恶化，夜间呼吸困难和打鼾。 

一周前结束抗生素治疗，未见改善。

目前计划 - 接受扁桃体切除术。

术前评估和人口统计学数据

既往病史 - 慢性扁桃体炎。

药物使用列表 - 无。

诊断数据 - 术前无实验室检查。

身高、体重、生命体征 - 120 cm, 21 kg；血压112/62；心率88/min；呼吸22/min；体温 36.9°C；空气血氧饱和度100%

病理生理学

扁桃体炎最常发生在4-7岁的儿童，涉及咽部扁桃体的感染。

病理过程 - 由病毒或细菌病原体引起。

病毒性扁桃体炎通常是自限性的

细菌性病原体将需要抗生素治疗，并可产生更严重的系统性并发症。细菌性扁桃体炎主要由A组-溶血性链球菌（GABHS）引起。

扁桃体炎的类型（急性、复发或慢性）是由症状学和感染再次发生的频率决定的。

急性扁桃体炎的特点是发烧、吞咽困难、淋巴结病、扁桃体红色或渗出性扁桃体和喉咙痛。扁桃体肿大也可能导致口腔呼吸、打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停。复发性扁桃体炎1年7次，连续2年5次，3年每年3次，诊断为急性扁桃体炎。

当扁桃体炎复发或慢性时，推荐一种明确的治疗方法，如扁桃体切除术。美国儿科学会列出了与扁桃体切除术患者相关的相对和绝对适应症，并列于表1-1中。

手术操作

手术切除扁桃体，包括或不包括腺样体切除术，可以使用各种技术来完成。所使用的方法可以由手术的范围（部分扁桃体切除术或完全扁桃体切除术）和外科医生的偏好来决定。

部分扁桃体肥大切除术适用于扁桃体肥大导致阻塞性睡眠呼吸暂停或气道阻塞的患者。这个过程包括切除大约90%的扁桃体组织。

完全的扁桃体切除术中，整个扁桃体组织被切除，会暴露下面的咽部收缩肌。

扁桃体切除术技术包括使用手术刀、剪刀或夹发刀通过口腔切除扁桃体；其他包括使用单极或双极烧灼、射频消融、谐波手术刀、二氧化碳激光和微烧创器共烧。

手术技术主要以确定能够减少术后疼痛和术后出血风险发生率为主要考虑。

接受全身麻醉

通过口腔插入导管，与手术区域相同

用于扁桃体切除术的部分器械

外科医生在头灯的帮助下从顶部进行手术，以便更清楚地观察手术区域

放大的扁桃体被牵开器压在上面的舌头上而分开。腺样体，隐藏在软腭下面。

外科手术中用于解剖和固定出血点的透热机器。

电烧和吸引器来清理血液。

麻醉管理及考虑事项

术前

1. 扁桃体切除术的术前评估要点

对接受扁桃体切除术患者的术前评估，取决于身体评估和病史

上呼吸道感染（URI）通常与慢性扁桃体炎、复发性扁桃体炎或扁桃体周围脓肿的患者有关。这可能导致气道过度活跃，并可能增加围手术期喉痉挛的发生率。根据URI症状的严重程度，手术可能会推迟大约7-14天，直到其解决。

扁桃体肿大的成年患者可能表现出阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的迹象。如果阻塞性睡眠呼吸暂停很严重，需要进行进一步的诊断性研究，如心电图和胸片，以确定是否存在心脏受累情况。

口腔检查可显示扁桃体侵犯气道结构，这些可能是导致面罩通气和/或直接喉镜置管的困难。

接受扁桃体切除术的患者应被询问他们是否有出血障碍/倾向。

同时存在疾病和面部异常的患者，特别是唐氏综合征(trisomy 21)，由于气道阻塞、插管困难和并存的疾病状态风险增加，而值得关注。

2. 腭扁桃体的血液供应和感觉神经支配。

腭扁桃体血液流：经颈外动脉及其分支：如咽升动脉、面动脉、舌背动脉等。

腭扁桃体的感觉神经支配：由舌咽神经和小腭神经提供。

3. 扁桃体切除术患者的预用药问题。

用药目的：在减少焦虑和提供镇痛。可以在手术前30分钟使用口服抗焦虑药（最常见的是咪达唑仑），以减轻焦虑和提供镇静。

有阻塞性睡眠呼吸暂停、面部异常或预期的面罩通气和/或插管困难病史的患者，应谨慎或根本不给药。

术后镇痛：可在术前开始给予直肠或口服镇痛药物（对乙酰氨基酚）。

抗唾液化剂：可考虑在术中帮助干燥咽部分泌物，由于分泌物数量减少而改善口腔结构的可视化，并抑制迷走神经反射。

术中周期

4. 扁桃体切除术位置的麻醉考虑。

患者仰卧位，肩膀抬高（用卷起来的毛巾），头部伸展。颈部过度伸展可能导致术后颈部疼痛，并可能导致寰枢椎半脱位和C1-C2椎体移位。

5. 扁桃体切除术中最常使用的麻醉类型。

气管内插管全麻是扁桃体切除术的最佳技术和气道管理策略。

麻醉诱导的类型取决于儿童的合作。如果完成静脉通路完成，则可以开始静脉诱导。否则，大多数患者都可以接受吸入诱导，并在患者失去意识并达到足够的麻醉深度后建立静脉通路。

术中的目标是确保无意识，抑制交感神经反射，在直接喉镜检查时口咽反射迟钝和放置口腔阻塞，并在手术过程中防止患者的运动。

这些目标可以通过单独使用吸入剂或与神经肌肉阻滞剂、异丙酚和/或阿片类药物联合使用来实现。

6. 扁桃体切除术中的术中麻醉管理。

扁桃体切除术所需的平均手术时间约为30分钟。

由于气道的操作和扁桃体的切除，会发生高度的生理刺激。因此，需要一个更深的麻醉平面来充分钝化可能引起高血压、心动过速和心律失常的交感神经反射。

7. 手术操作时发生呕吐、麻醉机警报 “低潮气量” 时候，麻醉提供者应该采取什么行动？

进行诊断以确认或排除造成该情况的潜在原因

评估问题期间，会收集以下信息。

1.评估双侧、平等和清晰的呼吸声音：没有呼吸声音存在

2.胸部升降评估：无胸部升降现象

3.潮末二氧化碳（ETCO2）评估：无ETCO2存在

4.麻醉袋依从性评估：无依从性，大量漏气

5.潮气量评估：无潮气量存在

6.评估气管内插管的深度（ETT）：插管后将ETT放置在17 cm的深度，双侧呼吸音均相等且清晰。ETT的深度目前为12厘米

7.麻醉医师闻到吸入麻醉剂的气味

麻醉医师已经确定病人气管导管脱位

麻醉医师应立即确保面罩以100%的氧气通气，并准备再插管；

麻醉医师首先保持面罩密封，覆盖病人，工作台重新定位；

确保足够的面罩通气；

麻醉医师用吸入剂和/或静脉诱导剂加深患者麻醉深度，帮助减轻与直接喉镜置管相关的交感神经效应。

8. 术后恶心和呕吐发生率的预防性治疗策略。

扁桃体切除术患者切除术中摄入血液，术后恶心和呕吐的风险增加。

5-羟色胺拮抗剂和/或皮质类固醇（地塞米松）已被证明可以缓解术后的恶心和呕吐。

9.emergence麻醉管理。

在emergence出现时，从口腔和口咽轻轻吸入血液和分泌物可减少拔管时的喉痉挛。

吸入最好在病人处于麻醉的深平面时完成。

emergence的主要目标：尽量减少患者的屈曲、咳嗽或紧张，以减少术后出血。

最常用的苏醒技术：患者完全清醒和保护性气道反射是完好时拔管。

手术后

10. 扁桃体切除术中最严重的并发症。

术后出血时是扁桃体切除术中最严重的并发症。

扁桃体切除术后出血发生率0.1-3%，75%的患者，发生在术后6小时内，其余25%的患者在术后24小时和术后6天期间有出血的发生机率。

扁桃体切除术后出血是由于扁桃体床部位渗出；患者会吞下大量的血液。通常，当有低血容量的征象发生，如：心动过速和低血压，那是扁桃体切除术后出血的证明。

扁桃体切除术的其他术后并发症汇总

出血

感染

脱水

吸入血液/粘液

气道阻塞由于：1、保留的喉袋；2、喉部痉挛；3、支气管痉挛；4、小舌水肿；5、血肿

肺水肿

舌咽神经损伤

皮下肺气肿

纵隔气胸

寰枢椎半脱位

鼻咽狭窄（更常见于腺扁桃体切除术）腭咽功能不全

11. 扁桃体切除术后出血患者的麻醉管理。

通过非手术方法（带咽部包）维持止血失败，返回手术室进行探查部位和手术控制出血。

麻醉管理最初关注的问题应该集中在恢复低血容量迹象患者的血容管理。

诱导前应有静脉通路并给予水合作用。

这些患者因为他们可能吞下了血液，因此会被认为饱胃。建议采用环状体压力的快速顺序插管。清醒的纤维光学插管（以维持气道反射）是另一种方法。

12. 扁桃体切除术的术后疼痛

术后扁桃体切除术与疼痛发生率相关。

术后疼痛未缓解可能会导致恢复期和住院治疗延长。

缓解术后疼痛策略包括：局部局麻药浸润和阿片类镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗生素和n-甲基-d-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（氯胺酮）。

有限的口服摄入量导致脱水：一旦患者能够在术后饮用液体，中度至重度扁桃体切除术后疼痛可通过口服阿片类镇痛药（可待因或羟考酮）或口服阿片类药物联合对乙酰氨基酚进行治疗。这通常在出院前在恢复室开始，这是扁桃体切除术后疼痛管理最常见的做法。

手术结束时，可在扁桃体周围的颅窝内注射局部麻醉（布比卡因或利多卡因），以减轻扁桃体切除术后的疼痛。与扁桃体周围窝的定位相关的风险包括咽部反射的丧失和血管内注射。

其他可能减少扁桃体切除术后疼痛的辅助药物包括抗生素。扁桃体切除术后，暴露的扁桃体窝允许口腔菌群定植，会引起严重的局部炎症反应，导致疼痛。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴

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