【醉智汇第十六期·精粹】易萍教授《ERAS相关的宫颈癌围术期改进》

知识讲座

ERAS相关的宫颈癌围术期改进

ERAS与宫颈癌广泛子宫切除

加速术后康复

由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出，即通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间。

ERAS的意义

能够显著缩短住院时间

降低围术期并发症发生率及死亡率

减少阿片类药物使用，促进功能恢复

节省住院费用

提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益

宫颈癌的广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术

一种规范操作性手术，最复杂妇科手术之一，并发症较多∶如术后排尿、排便及性功能障碍、淋巴漏、淋巴囊肿、下肢淋巴水肿。

ERAS核心内容

一、术前部分

1.术前评估

2. 术前宣教

3.术前优化措施∶对于妇科恶性肿瘤重度营养不良患者，需审慎评估术前优化措施导致手术延后带来的风险

4.避免术前常规机械性肠道准备

5.术前禁食禁饮，摄入碳水化合物饮料∶术前2h摄入适量清饮料（推荐12.5%碳水化合物饮料，饮用量应≤5ml/kg

6. 术前镇静药物的使用应避免在术前12 h使用镇静药物

7.静脉血栓风险评估及术前抗凝治疗

8. 术前皮肤准备及预防性使用抗生素∶一般不备皮

二、术中部分

1.手术方式的选择∶提倡在微创及损伤控制理念下完成手术，以减少创伤性应激。相比开腹手术，腹腔镜手术联合ERAS使患者获益更多

2.麻醉∶麻醉方式可采用全身麻醉、区域阻滞或两者联合，术中应尽量减少阿片类镇痛药物的应用

3. 术中低体温的预防∶推荐术中持续体温监测，并采取主动保温措施，保证中心体温>36℃

4. 术中补液∶补液首选平衡盐溶液，可减少高氯性代谢酸中毒的发生。对于妇科大型手术，如肿瘤细胞减灭术，推荐采用“目标导向液体治疗”策略。腹腔镜手术中的头高足低位以及气腹压力可干扰血流动力学监测结果的判断，该类手术中补液量常少于开腹手术

5.术后恶心与呕吐（PONV）的预防与治疗∶PONV在妇科手术患者中较为常见，术后恶心的发生率为22%～80%，术后呕吐的发生率为12%～30%。建议在术中预防性使用止吐剂。

6. 鼻胃管的放置∶不推荐，不能减少术后肠痿的发生，反而会增加术后肺部感染的风险，以及患者术后的不适感

7.腹腔引流管的放置∶不推荐常规放置引流管。在子宫广泛性切除术中，可考虑留置引流管，但术后应尽早拔除。

8.留置尿管∶留置尿管可影响患者术后活动，延长住院时间，并且增加泌尿系统感染的风险。因此，除子宫广泛性切除术外，不推荐留置尿管，如需放置，也应尽早拔除。

三、围手术期疼痛管理，是ERAS的重要内容

1.预防性镇痛∶推荐术前1～2h联合口服对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁或普瑞巴林

2.术中及术后镇痛∶建议术后继续联合使用对乙酰氨基酚、NSAID、加巴喷丁或普瑞巴林作为基础镇痛方案，如镇痛效果欠佳，可加用阿片类药物（如吗啡、羟考酮），当患者24h内阿片类药物静脉给药超过2次时，可考虑使用自控式镇痛泵。

腹腔镜手术的镇痛∶对于妇科腹腔镜手术，目前尚无高质量的证据评价各种镇痛方式的效果，建议使用以NSAID为基础的多药联合镇痛方案。

妇科恶性肿瘤开腹手术的镇痛∶因手术范围广泛，患者术后的疼痛更为严重，PCA是较为理想的镇痛方式。

四、术后部分

1. 术后抗凝治疗∶术后12h-24h需继续抗凝治疗，可考虑使用低分子肝素联合弹力袜或间歇性充气压缩泵

2. 促进术后肠道功能恢复∶ 多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、咀嚼口香糖、早期进食和离床活动，以及使用乳果糖等缓泻剂

3. 术后饮食补液∶建议术后4～6h开始进食

4. 围手术期血糖的控制∶建议将血糖控制在10.0～11.1 mmo/L 或以下

5. 术后早期离床活动∶术后24h内尽早离床活动

腹腔镜手术

腹腔镜手术的优点：微创、减少术中血液丢失、疤痕小、恢复快、疼痛少、肠道功能影响小、感染少、缩短手术住院日、加速患者康复。它是ERAS理念实施的重要手段，妇科肿瘤医生不断追求“以最小的手术创伤达到更佳的治疗效果”。

也有文章表示：对于妇科肿瘤子宫切除（和或分期）手术后当日出院是安全的和可行的。

妇科肿瘤微创手术发展史

·1898年11月16日在欧洲奥地利进行第一例宫颈癌广泛子宫切除

·1992年法国Dargent报道了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和腹腔镜辅助经阴道广泛子宫切除

·1992年美国Nezhat报道了首例腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除

·1993年Childers等报道了早期子宫内膜癌腹腔镜分期手术

·1994年Querleu等首先报道了腹腔镜下早期卵巢癌分期术

微创与开放性手术在子宫内膜癌中的比较研究中，效果相似，但微创手术恢复更快，高风险子宫内膜癌微创与开放性手术相比结果也没有差异，微创损伤明显减少。

早期宫颈癌采用改良广泛子宫切除（无生育要求），美国一项调查显示，微创手术4.5年的无病生存率（DFS）显著低于开服手术组（86%vs96.5%） 2008.6-2017.6。微创手术组3年总生存率显著低于开腹手术组（93.8%vs99.0%）。微创手术在宫颈癌领域受到巨大挑战。

美国早期宫颈癌微创手术的生存分析

·统计美国国家癌症数据库（NCDB）和美国国立癌症研究所（SEER）数据库的早期宫颈癌病例（IA2-IB1 FIGO 2009），分析微创手术与开腹手术的长期生存情况

·结果发现，在45个月的中位随访期间，接受微创手术的患者4年死亡率为9.1%，而接受开腹手术的患者为5.3%（HR=1.65，95%CI为1.22～2.22）

·并且发现，从2006年开始采用微创手术后的4年期间，宫颈癌患者相对生存率每年下降0.8%

NCCN指南从2019年-2022年连续推荐将开腹手术作为金标准。中国专家“关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题”的几点意见：

第一、各级医疗机构的妇科医生均要正视和重视这两项研究的结果，我们不能否认其研究方法的科学性、研究结果的真实性和研究结论的严谨性，应理性看待和面对两个研究反映的客观事实。

第二、不能因此而否定腹腔镜手术治疗宫颈癌的价值。在原有试验设计的框架下，并不能说明微创手术的肿瘤治疗结局劣于开腹手术的原因。

第三、（1）应让患者了解目前最新的研究进展，告知微创手术和开腹手术的利与弊，说明开腹手术仍是目前最安全的选择。要充分知情同意，尊重患者的选择。（2）需要界定和掌握宫颈癌微创手术的适应证，强调“无瘤操作原则”。

子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术方法的异同

同样的手术范围、不同的预后（LACC研究）、不同的手术方法（微创与开放）

有一些研究证实微创手术与开腹手术预后并无区别。

一项来自于29个欧洲国家126个中心数据显示（入选的IB1宫颈癌标准排除了术前锥切和辅助治疗），腹腔镜手术复发率是开放性手术2倍，死亡率是开放性手术2.42倍，实用举宫器微创手术复发风险是开放手术的2.76倍，微创结合保护性阴道闭锁与开放手术的复发率相似。

恶性肿瘤手术中无瘤概念和无菌概念同等重要

无瘤概念

举宫器的使用（肿瘤组织的挤压）

子宫标本取出∶由于宫颈部位解剖原因，肿瘤组织暴露，体检容易筛查，手术也容易污染扩散

淋巴结标本取出的方式（肿瘤组织暴露）

主韧带切除的方法

无瘤技术的目的

为了防止癌细胞沿着血管和淋巴管扩散；防止癌细胞在手术新鲜创面上种植；无瘤技术是我们外科医务人员在手术中必须遵守的基本原则。

开腹手术无瘤原则

不可挤压性原则；锐性分离原则；隔离肿瘤原则；整块切除原则；减少术中扩散原则；减少癌细胞污染原则。

细节决定成败

如何在遵循肿瘤手术原则、至少在不违反无瘤技术的原则基础上，尽可能体现微创。

微创本身是一种理念。微创本身是一种理念，无瘤技术也是一个理念，巨损：不能微创变成巨创。 

经腹广泛宫颈切除

宫颈癌≤2cm微创与经腹广泛宫颈切除回顾性研究，我们根据该研究推断∶  ≤2cm宫颈广泛切除可能使用微创方式，提示广泛子宫切除应该可以的，尤其适合于宫颈锥切后的患者。 

早期宫颈癌的保守性手术

IA2、IB1（NCCN2022）：广泛子宫切除术（无生育要求）

锥切+盆腔淋巴切除

单纯子宫切除+盆腔淋巴切除

手术系统性淋巴切除也会导致一系列问题，预防淋巴漏和淋巴囊肿，术前要做好营养支持，术中术后保持仔细操作、避免撕扯、预防性使用医用生物粘连制剂、做好术中保温、术后留置盆腹腔引流管，减少脂肪类食物的摄入量；注意保护旋髂深淋巴结。 

ERAS的实施需要术前宣教团队、麻醉医师、手术医师、住院管理人员、营养师、康复医师、护士以及项目培训人员等多个部门相互协调配合。良好的依从性（≥70%）与住院时间的缩短、围手术期并发症及再次住院事件的减少显著相关。

总结

·医生不断追求以最小的手术创伤达到更佳的治疗效果

·我们推崇ERAS理念，缩短住院时间是重要评价指标，但并非ERAS的最终目的

·我们推崇微创理念，但并非刻意追求一切手术都在微创下进行，必须重视相关指南与共识，根据患者、疾病以及个人技术特点选择最适合的手术方式

·我们必须遵循无瘤原则，应该体现在恶性肿瘤手术的自始至终

·广泛子宫切除术要考虑保留自主神经功能，盆腔淋巴结切除要注意预防并发症的细节

·一切都是以病人安全和利益为中心

讨论环节

吴刚明教授：所有癌症手术的要求都是无瘤技术，如果不遵循，容易导致术中癌种转移，易萍教授所讲的内容都与我们的快速康复息息相关。有文献显示，宫颈癌目前在我国妇科恶性肿瘤中占第二位，对女性健康影响极大，由于子宫广泛切除术的开展，随着科技发展，手术经历了质的飞跃。微创技术的根本目的是减少创伤，促进患者恢复。根据个人经验，我认为，影响妇科ERAS很重要的因素有以下几个方面：第一、围术期恶心呕吐；第二、围术期疼痛；第三、术后肺部并发症。重医附一院为了避免患者围术期疼痛，采取多模式镇痛，在术前使用少量非甾体类药物，术中麻醉之后选择神经阻滞/TAP阻滞，同时服用非甾体类药物，减少阿片类药物应用，术后使用镇痛泵。此外，妇科手术恶心呕吐发生率较高，我们通过研究发现，术前使用预防性药物，使用了镇痛泵后，病人术后恶心呕吐发生率依然很高。恶心呕吐往往会导致患者恢复延迟，要注意恶心呕吐相关因素并预防。为了避免术后PONV发生，也需要进行液体目标把控。术前可以采用气压式治疗防止血栓，进行雾化治疗，呼吸功能锻炼；术中保温处理，采用保护性肺通气策略；术毕尽快少量饮水，使用低分子肝素，嚼口香糖促进肠道恢复等。术中肠道准备，可以采取和爽，避免影响患者夜间休息。子宫广泛切除中，尿潴留是否有解决办法？

易萍教授：我们妇产科患者一般两周内可以拔管，术后可以做一些盆底康复治疗帮助排便，如果时间过长，建议病人做间导，有时膀胱好好休息一段时日也可以恢复。

黄绍强教授：今日跟着学习了宫颈癌妇科治疗的无瘤、微创原则，也从妇科医生的角度认识了ERAS方方面面的细节。ERAS本就需要围术期多学科共同合作，从多个层次采取一些有利于病人术后康复的措施，最终目都是为了加速康复。在很多人认知中，加速康复主要是针对一些中小手术，类似于宫颈癌、卵巢癌等手术范围较大，不在加速康复范围内。但对于患者而言，尽快术后康复是每个人都需要的。医务人员也应保持一致的理念，从各自专业的不同角度采取措施。此外，多模式镇痛需要采取多种方式来解决/者减轻患者术后疼痛，这方面也需要妇科医生的帮助。非甾体抗炎药仅依靠麻醉医生，在术前术后使用，不足以覆盖术后相对长时间的镇痛需求，我们医院的朱教授团队也采用了一些中医的方式镇痛。因此请教易萍教授，多模式镇痛中，重医三院的妇科医生是否会相对主动帮助患者镇痛？产科医生对于非甾体抗炎药的使用是否能够形成规范？如果术后妇科医生能够把非甾体抗炎药作为常规开具，可能术后镇痛效果会更好。

易萍教授：我们医院的麻醉科非常支持我们进行ERAS，之前会担心非甾体类药物致使胃肠反应严重，但现在更愿意遵循无痛无呕的原则，病人一旦喊痛，我们就会开一些非甾体类药物。

吴刚明教授：我们医院有一个专门的镇痛小组，每天定时访问病人，有疼痛马上进行处理，病房中也有镇痛小组的联系方式，病房医生也会使用一些非甾体类药物，我们医院还是比较受重视镇痛的。

沈一维教授：当我们使用神经阻滞时，患者在术后疼痛抑制效果非常明显。在进行相关ERAS研究时，我们发现多模式镇痛下，可以尽量减少患者术后疼痛。妇科病人最常发生的恶心呕吐问题，我们也通过一些临床研究发现，多模式镇痛和恶心呕吐预防的情况下，可以有效减少患者术后并发症，疼痛、恶心呕吐等症状。

点评环节

周勤教授：我的病人都是“8090后”，年纪都在80-90岁，我的专业主要是盆底疾病的治疗，妇科恶性肿瘤等。我们重医附一院的妇科的强大，离不开ERAS团队、麻醉团队的支撑。ERAS首先在胃肠外科开展，手术以后，他们很早就开始进食了，快速进食和下床活动对于一些病人来讲是获益的。而妇科手术患者，一般都有着严重的粘连，我们对此进行了改进。第一点：医患沟通，不是单一的妇科医生对患者，而是多对一。麻醉科的老师经常提醒我哪位患者需要注意哪些问题。术前宣教也会让病人理念发生改变，配合我们的工作。第二点：取消了以前的肠道准备，术前禁饮禁食观点也改变了，一些微小手术不需要空腹。第三点，围术期多模式镇痛，确实保证了患者手术后的舒适度，还能够延续。我认为ERAS理念改变更新了我们的传统观念，各种手术全面开花。手术类型、医生操作熟练度，都是快速康复中的重要环节。此外，术中保温、术后尽早拔出管道，尽早让患者下床活动等等，都是助推各个环节的重要措施。围绕患者为中心，麻醉老师作为领头羊的ERAS-MDT团队开始运作时，我们观察到，病人手术后并发症明显减少，住院时间缩短，花钱会更少，病人的满意度度增加。ERAS也成就了重医一附院妇科，在这里也非常感谢我们麻醉科的各位同仁对妇科的鼎力支持。

朱芝玲教授：我主要想讲一下有中医因素加入的ERAS。让患者对手术过程不会产生噩梦般的回忆，是妇科医生和麻醉医生共同追求的目标。术前我们要跟患者充分沟通，让患者了解整个手术过程中会发生什么，减少焦虑情绪，ERAS起到了一个非常关键的作用。中医因素不管是在镇痛，还是术后恶心呕吐方面都有有效作用。我们科是中西结合病房，与黄绍强主任很早开始粘合，ERAS开展以来，目前我们所有能参与的项目都共同参与了。今天的讨论也让我认识到，多模式镇痛中的非甾体类药物应用的重要性，休斯顿医学中心术后多模式镇痛中不仅包括镇痛泵，还有持续性非甾体类药物的应用，之后我们也可以开展相关实践。临床中考虑到患者的依从性，一定要与患者充分沟通，我们诊疗组建议每个病人术后都使用镇痛泵，很多人为了减少恶心呕吐情愿选择疼痛，但这对于患者的快速康复并不友好，因此恶心呕吐的缓解也十分重要。术后肠功能的恢复也至关重要，可以辅助针灸促进肠功能恢复，排气以后，患者很多症状都会随之而去。术后发生尿潴留，如果患者一个月不能自主排尿，我们会采用间断导尿辅助针灸，90%的患者都能在针灸中获益。腹腔镜也可以进行灌洗，此外，还可以通过环扎带的结扎减少术中肿瘤的播散。手术结束后，穿刺口和所有创面灭菌水的灌注也可能减少肿瘤播散减少，总之就是坚持无瘤原则。宫颈癌的微创手术中，为了减少可能发生的肿瘤扩散，易萍教授提到了一个新辅助化疗，目前国际上对新辅助化疗治疗宫颈癌持保留态度，何种病人可以采取这种治疗呢？之后也可以做一些临床实验检验新辅助化疗的效果。

易萍教授：针灸对肠道功能、膀胱功能的恢复，有机会我也可以到您那里学习。新辅助化疗，国际指南中没有推荐，但是工作中还是会有人使用，他们可能用来做一些保留子宫的宫颈广泛切除。新辅助化疗不一定不行，我们基本上按照原则来办，但病人有时也会要求进行化疗，我会在手术时给予患者选择并说明利弊，患者可以进行。  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。