【麻海新知】全身麻醉时潮气量、呼气末正压与术后低氧血症的关系

2022-09-23 09:46 古麻今醉

在接受骨科手术的成人中，术中TV 6mL/kg vs 10mL/kg和PEEP 5 cmH2O vs 8 cmH2O对苏醒后一小时内的SpO2/FiO2比值没有显著影响。

背景

氧血症和肺部并发症在外科术后常见，但大多是可预防的。术后低氧血症可由肺不张、呼吸机诱导的肺损伤、通气/血流比例失调和肺水肿引起，可导致住院时间延长、转入重症监护病房率、死亡率和护理成本增加。

潮气量(TV)和呼气末正压(PEEP)是全麻机械通气的两种关键呼吸机参数。既往研究认为，小潮气量联合PEEP有助于提高急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤患者的氧合。但在术中持续数小时应用小潮气量和高PEEP是否会产生类似的益处，目前尚不清楚。术中不同程度TV和PEEP间的相互影响也不明确。

因此，来自克利夫兰诊所的研究团队进行了一项2×2交叉因子的整群试验，以确定不同TV和PEEP水平对术后第一个小时内外周血氧饱和度除以吸入氧浓度(SpO 2 /FiO 2 比值)、外科病房中的时间加权平均 SpO 2 /FiO 2 比值、术后住院时间和肺部并发症等的影响。2022年8月研究结果发表于Anesthesiology杂志。

76501663888474584

方法

受试者选择

2018年9月3日至2020年10月24日在克利夫兰诊所主校区接受全麻下骨科手术的患者。复合硬膜外麻醉的患者不予纳入。

随机和盲法

患者被分配到TV为6ml/kg或10 ml/kg PBW与PEEP为5 cmH2O或8 cmH2O。4周内，TV和PEEP的所有四种组合分别使用1周。在整个试验过程中，四种组合依次交替。麻醉医生对治疗方法不是盲的，患者和结果评估者是盲的。

试验流程

术中FiO2通常为50%，必要时增加氧浓度以维持SpO2≥95%，呼末二氧化碳分压35-45mmHg，吸呼比1：2。麻醉诱导后和拔管前进行肺复张操作。术后必要时可吸氧以维持氧饱和度≥92%， PACU转出标准：评分≥18分(Phase 1 discharge scoring tool)。吸氧后氧饱和度<92%，若不能纠正病因，患者则转至ICU。

结局

主要结局：术后最初一小时的时间加权平均(TWA) SpO2/FiO2比值。我们首先计算术后最初一小时内每个测量时间点的SpO2/FiO2比值，然后根据测量间隔加权平均所有SpO2/FiO2比值。

次要结局：①外科病房的TWA SpO2/FiO2比值，每隔4小时记录一次，直至出院；②术后住院时间；③术后肺部并发症：呼吸衰竭和呼吸窘迫、再插管、肺水肿和肺不张。

结果

共有2860例患者符合条件（图1）。所有基线和手术因素均保持了良好的平衡（表1）。TV与PEEP之间的相互作用不显著。在高和低TV、高和低PEEP的患者中，TWA SpO2/FiO2比值没有差异（表2和图2）。

56061663888475000

图1.

77591663888475107

表1. 患者特征和手术信息的治疗

69531663888475226

表2. 潮气量对主要和次要结局的影响

55831663888475313

图2

不同TV和PEEP均未显著改变在PACU时TWA SpO2/FiO2比值。PACU中需要吸氧的患者的百分比和吸氧持续时间在两组之间没有差异。PACU停留的时间并不长。异质性检验显示，无显著证据表明年龄、BMI、吸烟状态、阻塞性睡眠呼吸暂停或麻醉类型会影响TV和PEEP的作用(图3)。

69581663888475368

图3

比较2340例住院手术的次要结局，被分配到不同TV和PEEP水平的患者，术后SpO2/FiO 2 比值、肺部并发症和住院时间方面没有显著差异。

结论

在接受骨科手术的成人中，术中TV 6mL/kg vs 10mL/kg和PEEP 5 cmH2O vs 8 cmH2O对苏醒后一小时内的SpO2/FiO2比值没有显著影响。此外，外科病房的SpO2/FiO2比值、肺部并发症的发生率以及住院时间也无明显差别。

麻海新知的述评

这项单因素多交叉因子整群试验发现，术中机械通气TV 6 vs 10 mL/kg PBW和PEEP 5 vs 8 cmH2O对术后PACU内SpO2/FiO2比值差异无任何临床意义或统计学意义。TV与PEEP之间没有相互作用。包括外科病房的SpO2/FiO2比值、呼吸相关并发症和住院时间等次要结局也没有显著差异。

该试验的主要研究结局是SpO 2 /FiO 2 比值。急性肺损伤的诊断传统上基于临床表现和PaO2/FiO 2 比值。很少有接受骨科手术的患者需要动脉穿刺置管。故在该试验中，研究者用SpO 2 /FiO 2 替换。在以前的研究中，该比率被证明是氧合受损、肺损伤的可靠标志，也是ARDS早期进展和院内死亡率的预测指标。该项研究表明无论是在PACU还是外科病房，SpO 2 /FiO 2 比值都无明显差异。

既往研究认为低TV、中等水平PEEP和肺复张的保护性肺通气策略减少了肺损伤，降低了发病率和死亡率。然而这些研究主要在重症患者中进行，而手术患者通常肺功能良好，仅需要机械通气数小时，故对重症患者机械通气的研究结果直接推导至手术患者有失严谨。目前有几项不同的研究，术中采用不同的术中通气策略，TV设置在6-10ml/Kg，PEEP为2、5、12cmH 2 O，伴或不伴肺复张。结果均表明患者在肺部并发症方面没有差异，但TV≥10 mL/kg且无PEEP时可能导致肺过度膨胀和容积相关肺损伤。

该研究也存在一些局限：首先该试验不是随机的，而是基于连续几周进行分配。由于整群设计，每组患者的数量都存在轻微失衡，且可能遗漏了一些不太严重的并发症。该研究未采用双盲法，可能导致测量偏差。此外，还有许多其他可以导致术后低氧血症的因素，包括阿片类药物、肌肉松弛剂残留、液体治疗和疼痛等。

综上所述，该研究结果表明6-10 ml/kg之间的TV和5-8 cmH 2 O之间的PEEP组合用于骨科手术都是安全的。为制定全身麻醉术中通气策略，以减少术后低氧血症和肺部并发症提供了新思路，其效果还需要大样本、多中心的随机对照双盲研究来进一步证实，能否扩展应用到其他外科手术，尤其是腹部手术也需大量数据支撑。

编译：陶甜

述评：王恒

原文：Alparslan Turan, Wael Ali Sakr Esa, Eva Rivas, Jiayi Wang, Omer Bakal, Samantha Stamper, Ehab Farag, Kamal Maheswari, Guangmei Mao, Kurt Ruetzler, Daniel I Sessler, Ventilation-PEEP Trial Group. Tidal Volume and Positive End-Expiratory Pressure and Postoperative Hypoxemia during General Anesthesia: A Single Center Multiple Cross-over Factorial Cluster Trial. Anesthesiology. 2022 Aug 8. doi: 10.1097/ALN.0000000000004342.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。