病例分享丨一例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者的麻醉体会

本文由“麻醉课堂"授权转载

病例分析

术前情况

患者：男性，82岁，因“胸闷、憋喘1月余，加重8天”入院；

现病史：患者1月前受凉后出现咳嗽、胸闷、憋喘，多于活动后加重，休息数分钟症状缓解，伴乏力、后背部疼痛，于当地医院抗感染治疗（具体不详）症状无改善，后至我院就诊，诊断为“缺血性心肌病、主动脉瓣狭窄伴 ”，予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠、利尿、减轻心脏负荷、营养心肌等综合治疗后好转出院，患者近8天来胸闷、憋喘加重，随来我院就诊，门诊拟“主动脉瓣狭窄”收住入院。病程中患者无黒曚、晕厥及意识丧失。

  既往史：   冠心病20年，PCI术后7年，心力衰竭3年，  平日口服阿司匹林1#qd、瑞舒伐他汀1#qn、诺欣妥0.5#bid、螺内酯1#qd、托拉塞米1#qd、氯化钾1#tid；  高血压20年、脑梗死7年；   检验结果未见明显禁忌，   NT-proBNP 639.87pg/ml   （参考范围：0-300pg/ml）    

检查结果：    

• 心脏彩超示： 主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），左室节段性运动异常，左心增大，二尖瓣少中量反流，左心功能减低，EF：41%；

• 冠脉CTA示： PCI术后改变：冠状动脉粥样硬化；多支冠脉血管钙化明显，管腔中-重度狭窄；

术前访视评估

患者术前血压：105/55mmHg，HR:93bpm，双下肢无水肿，双肺听诊无干湿啰音。

ASA分级：Ⅳ级，心功能分级Ⅱ-Ⅲ级；

麻醉手术过程

• 患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压；

• 麻醉方式：全麻+气管插管；

• 麻醉诱导：芬太尼0.1mg，力月西1mg，顺式阿曲库铵10mg，依托咪酯15mg，瑞芬太尼15ug；

• 麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入后予以快速输液1500ml；

• 术后拔除气管导管送ICU；

术前术后心脏彩超

TVAR

经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），或称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）：通过介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。

TAVR手术适应证

1. 老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥ 4 m/s, 或跨主动脉瓣平均压差≥ 40 mmHg, 或主动脉瓣口面积＜ 1.0 cm2。

2. 患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状；

3. 外科手术禁忌或高危；

4. 主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR 要求；

5. 三叶式主动脉瓣；

6. 术后预期寿命＞1年；

手术禁忌症

1. 左心室内血栓；

2. 左心室流出道梗阻；

3. 30天内心肌梗死；

4. 左心室射血分数<20%；

5. 严重右心室功能不全；

6. 主动脉根部解剖形态不适合 TAVR 治疗；

7. 存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足 1 年。

麻醉管理

麻醉前访视与评估

1.一般情况及病史采集

应涵盖患者的营养状况和活动当量，全面了解患者的现病史、既往史、合并症及治疗用药情况。

2.体格检查

重点行心肺检查，关注有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹水、周围性水肿等慢性心力衰竭表现。

3.辅助检查

• 实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、心衰标志物和动脉血气分析等。

• 心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血。

• 影像学检查：多排螺旋计算机断层显像（MSCT）测量主动脉瓣环大小和主动脉根部结构；超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速，评估左、右心室功能和其他瓣膜情况，估测肺动脉压；冠状动脉造影确定是否合并冠心病，评估冠状动脉开口与主动脉瓣环位置关系；颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。

麻醉监测

1. 常规监测应包括五导联心电图、中心静脉压和有创动脉压、体温、SPO2 和PETCO2 ；危重患者可行PAWP监测；

2. 超声心动图：未实 施全身麻醉者，可以TTE替代；

3. 脑电双频指数（BIS）；

4. 脑氧饱和度监测（rSO2）；

麻醉管理

同心血管外科麻醉的基本原则一致，目的是保证患者术中生命体征平稳，确保手术顺利完成。

① 保证充足的前负荷，麻醉药物的扩血管作用可导致有效循环血量相对不足，推荐在超声心动图指导下调整适宜的左室前负荷；

② 避免心动过速，一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒张期的心室充盈、保证足够的冠状动脉灌注；

③ 维持窦性节律，对肥厚而舒张功能减退的心室至关重要；

④ 维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压；

麻醉诱导

诱导药物：优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵；

诱导总原则：缓慢诱导，维持血流动力学稳定；

麻醉维持

通常选择静、吸复合麻醉，可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等；

特殊操作麻醉管理

• 建立血管入路及导丝置入：避免低血压和心律失常；

• RVP和球囊扩张：RVP前维持内环境稳定，维持SBP约120mmHg（MAP≥75mmHg）；RVP一般持续10～20s，不宜过久；球扩后若患者循环崩溃，应立即心肺复苏。室性心律失常立即电复律，必要时可应用肾上腺素。

• 瓣膜置入：释放过程可能需要RVP和（或）暂停呼吸。RVP使MAP降至50mmHg左右时释放瓣膜，防止瓣膜释放后出现的高血压。

• 瓣膜释放后：

  ①TEE/TTE检查及造影复查瓣膜和冠状动脉情况；

  ② 跨瓣压差减小，血压多有不同程度升高，需逐渐减少升压药的使用；

  ③ 对于术前有左心室功能减退者，术后仍需注意支持左心功能；

  ④ 循环不能恢复至预计状态者，在TEE/TTE 监测指导下补充血容量、给予药物治疗、纠正内环境紊乱，继续心肺复苏，必要时机械循环支持。

  ⑤ 如果存在严重瓣周漏且再次球囊扩张或瓣中瓣技术不能纠正，需立即建立CPB行开胸手术。

  ⑥ 密切关注心电图变化，排除冠脉阻塞；

  ⑦ 鱼精蛋白中和肝素时宜缓慢输注；

术中其他管理

• 输血输液：高龄和（或）心功能较差的患者，术中应保持较高的Hb水平（＞100g／L）；

• 肾保护：因术中低血压及大量使用造影剂，术后急性肾损伤风险较高，慎用人工胶体，适当应用利尿剂；

• 脑保护：在钙化的主动脉瓣上进行球囊扩张、瓣膜释放等操作可能会引起钙化斑块脱落，导致卒中。术中应监测瞳孔变化及rSO2；

术中并发症及处理

1. 血管损伤：有破裂、穿孔、夹层、血肿和假性动脉瘤等；

2. 心包积血／压塞；

3. 瓣膜异位置入：包括瓣膜置入位置过低（左室流出道），过高（主动脉根部）或脱落；

4. 冠状动脉开口阻塞：较为少见，一旦发生，后果往往是灾难性；

5. 传导阻滞：术中出现传导阻滞合并心动过缓可用临时起搏器控制心率；

6. 瓣周漏：在轻度及以下，无需处理；中到重度瓣周漏的处理包括二次球囊扩张、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵；

7. 脑卒中：钙化斑块、导管内血栓、空气微栓、长时间低血压或头臂动脉夹层引起；脑功能监测、早苏醒有助于早期发现；

8. 急性肾损伤：大部分是可逆性损伤；术中维持心功能、静脉水化、使用利尿剂等；

术毕转运与交接

• 推荐早期拔除气管导管；

• 转运前应确定患者生命体征平稳；

• 麻醉科医师应向ICU医师详细交班，内容包括手术经过、术中输血补液量、特殊心血管用药等；

• 术后随访应重点关注麻醉相关并发症，并详细记录；

打赏