俯卧位通气重症患者早期肠内营养的证据总结

研究背景

      俯卧位通气是将患者置于俯卧式体位，利用重力作用改善重症患者氧合并降低其病死率的一种治疗策略。文献报道，俯卧位通气重症患者营养不良发生率高达82.9%。除了疾病本身分解代谢增强以外，长期机械通气、高剂量镇静剂、血管活性药物、神经肌肉阻滞药也可能增加患者胃肠不耐受表现，从而使喂养中断或延迟，营养不良风险增加。肠内营养提供不足，可能使重症患者免疫功能下降、感染风险增加，导致住院时间延长、肠道衰竭以及预后较差。因此，对俯卧位通气患者进行营养管理尤为重要。

检索策略

          按照金字塔“6S”证据模型结合手动检索进行证据检索。检索的数据库包括UpToDate、JBI循证卫生保健中心数据库、PubMed、美国重症监护协会网、美国肠外肠内营养学会、欧洲临床营养与代谢学会、苏格兰学院间指南网、美国国家指南库、加拿大安大略注册护士协会、医脉通、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网、万方数据库等。检索时限为2015年1月1日—2020 年11月11日   。

纳入标准

1        

研究对象为俯卧位通气患者。

  2        

研究内容涉及早期肠内营养评估、时机、体位（不同角度的头高足低俯卧位）、喂养方案（摄入量、经胃/幽门后喂养、鼻饲速率、营养制剂）、监测（胃残余量、胃肠耐受性）、相关药物预防、人员配置及教育。

3        

研究类型为临床决策、指南、最佳实践报告、系统评价、证据总结、专家共识、与本研究密切相关的高质量的原始文献（近5年）。

4        

发表语言为英文或中文。

排除标准

1        

文献类型为研究方案或者计划书。

  2        

已被更新，重复内容的指南、系统评价、专家共识，已被包括在以上类型研究中的原始研究。

俯卧位通气重症患者早期肠内营养的最佳证据汇总

1. 评估

评估患者肠内营养适应证、镇静需求、生命体征及血流动力学等情况，在俯卧位通气重症患者血流动力学稳定后早期（24h内）实施肠内营养（LevelⅡ，A级推荐）

影响患者胃肠耐受性的因素主要为年龄、白蛋白、前白蛋白、急性生理与慢性健康评分Ⅱ、序贯器官衰竭评分、危重患者营养风险评分以及是否使用肌松药（Level Ⅲ，A级推荐）

推荐评估俯卧位通气时重症患者的胃肠耐受性，包括呕吐、反流、误吸、腹泻、便秘、腹胀、胃残余量等，避免不恰当地停止肠内营养（LevelⅡ，A级推荐）

2.重启时机

推荐患者在体位变化前后暂停肠内营养，中断时长至少1h，检查胃残余量，潴留量较多则不送返胃内，并尽快重新喂养（LevelⅡ，B级推荐）

3. 体位

推荐俯卧位通气重症患者实施早期肠内营养期间将床头整体抬高10～30°（LevelⅣ，A级推荐）

4.喂养方案（摄入量、经胃/ 幽门后喂养、鼻饲速率、营养制剂）

推荐患者以每天增加500ml递增方式给予肠内营养，第1天喂养量约为目标量的25%（20 ml/h）开始，每天增加25%，并在4d左右达目标营养量2000ml（80ml/h）（LevelⅣ，B级推荐）

或采取24h连续喂养，以25ml/h速率开始，每6小时增加25ml/h，若不耐受，降低到前一水平速率，在5d内逐渐增加到目标营养速率85ml/h （LevelⅡ，B级推荐）

在俯卧位后暂停喂养1 h，评估营养状况后重启肠内营养，随后2～6h以30ml/h 开始，第6～12小时达40ml/h，保持50ml/h直至返回仰卧位前1 h（LevelⅣ， B级推荐）

推荐俯卧位通气重症患者根据情况进行胃肠减压，误吸风险高的患者可采用幽门后喂养(LevelⅣ,A级推荐）

为减少俯卧位通气患者每小时输注量，推荐采取高热量密度肠内营养配方24h连续喂养LevelⅣ,B级推荐）

5. 监测（胃残余量、胃窦运动指数）

建议密切监测俯卧位通气重症患者的胃肠耐受性，成年俯卧位通气的重症患者经胃管喂养时，至少6h监测1次胃残余量，胃残余量＞250～300ml时暂停肠内营养（LevelⅣ，A级推荐）

建议俯卧位通气重症患者在持续胃潴留的情况下，考虑早期使用促胃动力药，并选择幽门后喂养（LevelⅢ，B级推荐）

新型冠状病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者行俯卧位通气肠内营养时，无论患者有无胃肠不耐受，至少每8小时定时监测胃残余量（LevelⅡ，A级推荐）

推荐使用超声监测胃窦运动指数指导俯卧位通气重症患者的肠内营养实施，在俯卧位前以及结束俯卧位时判断患者胃肠动力，缩短达到全量肠内营养的时间（LevelⅠ，B级推荐）

6. 药物预防

推荐当俯卧位通气重症患者存在胃肠不耐受时（即在恶心呕吐或胃残余量升高的情况下），给予促胃动力药或胃排空促进剂（LevelⅣ，B级推荐）

推荐使用甲氧氯普胺或红霉素，增加俯卧位通气重症患者胃肠耐受性，提高肠内营养摄入量（LevelⅡ，B级推荐）

7.人员配置及培训

推荐医护人员结合俯卧位通气安全核查表实施俯卧位通气重症患者早期肠内营养（LevelⅣ，A级推荐）

建议提供俯卧位通气的医疗机构进行定期培训相关医护人员的理论和实践（LevelⅤ，A级推荐）

（河南宏力医院SICU 董星园）

参考文献：

[1]蔡凌云,王雅,周佳佳等.俯卧位通气重症患者早期肠内营养的证据总结[J].中华现代护理杂志,2022,28(17).