门诊APG支付方式改革的基本逻辑

导读

分析门诊APG支付方式的运行逻辑、对不同主体的影响逻辑、优化逻辑等。

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要一环，对于优化医疗资源配置、提高医疗服务质量和效率、控制医疗费用增长具有重要意义。现阶段，我国主要针对住院医疗服务推行按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）两种支付方式改革试点工作，严格控制医疗费用不合理增长，提高医保资金使用效率，经过近几年的试点，已取得显著成效。

然而，由于医疗服务具有特殊性、复杂性，医疗费用控制和监管难度较大，若严格控制住院服务医疗费用，可能导致住院医疗费用向门诊转移，从而增加门诊医保基金的压力。同时，《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。因此，针对门诊医疗服务特点，改革医保支付方式，构建医保支付总额预算闭环管理，实现医疗服务“分类结算、协同推进”，提高医保基金使用效率，成为深化医保支付方式改革的重要任务。 

浙江省金华市于2020年1月开始试点门诊按人头包干结合APG（Ambulatory Patient Groups）点数法支付方式改革，并于2020年5月获批浙江省省级试点。从金华市两年来的改革试点经验来看，门诊APG支付方式的推行有利于完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金的使用效率，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为，调节医疗资源配置，促进分级诊疗体系建设和家庭医生签约服务的发展，对于实现门诊医保基金可持续发展，助力“健康中国”战略目标实现具有重要意义。

01.运行逻辑 

门诊APG支付方式运行逻辑主要涵盖分组设计和付费方式两个方面。 

分组设计上，APG支付方式主要以临床操作为依据，按照由粗到细的原则，从门诊临床操作类型出发，按照患者临床共性特征、操作方式所消耗不同医疗资源和成本形成分组，遵循“相似操作一组”的原则。 

付费方式上，APG支付方式以“总额预算、分组打包、点数分配”为核心理念。其中，总额预算决定可支付基金总额，控制医保基金支出，点数法测算服务点数调整操作权重，体现按劳分配原则，充分尊重医疗服务价值。APG支付操作时，首先，采用APG分组技术确定病组，其次，按各病组诊疗成本确定点数，最后，按照医疗服务点数合理分配预算基金。全过程采用“月度预付，年终清算”方式，实践中遵循“结余留用、超支不补”原则，增强医疗机构控费动力，保障医保基金高效运行。

02.影响逻辑 

门诊APG支付方式改革涉及多个主体，对于医疗机构、医生、患者以及医疗产品存在不同的影响逻辑。 

对于医疗机构来讲，APG支付方式有效激发了医疗机构主动控制门诊成本和费用的内生动力，并通过调整基层家庭医生签约服务权重的方式，引导居民常见病慢性病在基层医疗机构就近治疗，疑难危重病通过基层转诊到大医院治疗，康复回基层，提高基层医疗资源使用效率，推动分级诊疗落到实处。 APG分组过程对病案质量和编码准确性要求较高，信息收集和分类难度较大，可以促进医疗机构信息系统建设，严格控制病案资料准确性，为分组决策提供科学依据。同时，APG对操作平均成本的控制力度较强，若高权重病组超支过多，超支部分损失可能对医疗机构产生负向激励，导致医疗机构取消部分高质量、高成本医疗服务，造成医疗服务质量下降。APG分组标准要求医疗机构操作标准化、规范化，对医疗费用控制较为严格，在住院和门诊构成的医保基金闭环管理下，医疗机构控费压力和财务风险会进一步增加。 

对于医生来讲，由于APG分组设计参考一定区域内所有医疗机构的门诊病例诊断和操作数据，因此疾病入组情况与临床实际基本吻合，医生临床操作难度较低。同时，各组权重经专家合理调整，有助于体现医疗服务真实价值，能够对医生医疗行为形成正向激励，有效减少高套编码行为。但APG为控制医疗平均成本，对临床诊疗操作进行了严格规定，因此医生对患者做出风险选择行为的可能性较小。为保证医疗诊疗行为规范、医疗费用不超支，甚至可能出现推诿诊疗难度大、潜在消费高的重症患者的行为。 

对于患者来讲，APG采取规范统一的医疗诊断与操作标准，并由质控部门监管病案书写的规范性、信息的完整性、治疗方案的准确性和医院感染的发生情况，有效降低患者的医疗费用负担，使患者均能以相对稳定且较低的价格享受标准化的临床诊断和操作服务，提升患者接受医疗服务的性价比。然而，APG分组特征决定其具有明显的操作倾向性，可能会导致门诊手术和操作适应症的不必要扩大，增加医疗费用支出，不利于患者后期康复。 

对于医疗产品来讲，APG具有较为严格的强价格约束机制，能在一定程度上有效减少价格高昂和不必要的医疗产品使用。不过，在临床操作入组规范标准约束之下，新医疗产品的开发可能面临定价不合理或超支风险。同时，APG分组打包的付费机制可能使得高值创新产品的诊疗费用影响到同一病组的差异系数，进而影响病种分组和权重设置的科学性，因此新医疗产品入组难度较大，发展和应用困难，创新研发的积极性不高。 

03.试点逻辑  

2020年1月，浙江省金华市开始试点门诊按人头包干结合APG点数法支付方式改革，主要包含四大内容： 

（1）门诊医疗服务统筹基金实行总额预算管理，控制门诊费用增长，规范医疗服务行为，缓解门诊医保基金压力，防止分解住院行为发生； 

（2）按照签约与非签约两类群体的人头额度分配预算，提升医保基金精细化管理水平，调节医疗资源配置； 

（3）实现按人头包干与“APG点数法”预付与结算，积极探索结合家庭医生签约服务与慢性病管理相结合的支付方式，促进分级诊疗和家庭医生签约制度建设； 

（4）建立“结余留用、合理超支分担”的医保基金激励约束机制，激发医疗机构控费保质内生动力，减轻患者就医费用负担。

 经过两年试点，金华市门诊医疗费用医保基金支出增长率不断下降，初步实现门诊医保支付改革保质降费目标。就医保基金使用情况来看，2020年实行APG付费后，门诊医保基金增长率从改革前25%下降到省定目标10%以内，控费降费效果明显；就医疗行为来看，APG支付方式改革进一步激发了医疗机构主动控制医疗成本和费用的内生动力，促进各级医疗机构不断提升质控管理水平；就医疗质量来看，APG改革试点实行后各医疗机构CMI（病例组合指数）值得到明显提升，尤其是基层医疗资源使用效率明显提升。 2020年金华市户籍人口家庭医生签约率达44.04%，较2019年提高2.46个百分点，重点人群家庭医生签约率达87.75%，较2019年提高6.36个百分点。 

04.优化逻辑 

门诊APG支付方式改革是医保支付方式改革推进的必然要求，是实现医保基金可持续发展的重要环节，其优化逻辑主要体现在三个方面。

提高门诊数据的质量和准确性 。门诊病案数据是分组的重要依据，是实现门诊APG支付方式改革提质降费目标的重要基础。为此，需继续加强对医务人员病案规范化书写培训，不断提高门诊病历质量，整合建立高效智能的电子病历信息系统，进一步结合国家智慧医保建设与专家技术力量，利用大数据技术，逐步探索形成以临床路径和临床实际为综合依据的、切实可行的分组规范，保障门诊APG支付方式改革有序运行。 

鼓励建设专业APG操作团队 。APG分组过程复杂，需考虑到临床诊疗、信息分析、财务报销、病案质量管理等多个方面。随着新医疗资源不断产生和投入使用，门诊诊疗方式更新速度快，要求APG系统不断调整以适应临床操作的发展。因此，应鼓励专业化APG分组机构和人才队伍建设，由专业团队科学设计APG分组动态调整机制，精准把握政策导向，根据临床实际对APG及时更新与维护，使APG在临床诊疗和医保支付中切实发挥作用，减小门诊支付方式改革落地阻力。

加快建立配套监管治理体系。门诊服务对象以常见病、慢性病患者为主，诊疗操作繁琐，病案质量控制和报销程序监管难度大。为规范医疗服务行为，必须建立严密的监管治理体系，由医院行政科室对医生的诊疗行为进行监管，医保智能审核系统对医疗行为进行监控，做到事后监督与过程监督相结合，加大门诊病案入组和操作报销全流程审核力度，督促各级医疗机构不断提升自身管理水平与运营效率，提高门诊医疗服务质量和医保资金使用效率。

来源：中国卫生杂志

作者：中国人民大学劳动人事学院 李乐乐 田梦怡 

责任编辑：长青

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