评判性思维在护理工作中的应用

评判性思维在护理工作中的应用  

思考，几乎是人类的特征和需求。

我们每天都在思考，学习知识、解决问题、做决定、行动，以求得成功和幸福。

但善于思考，并不是天生就会的。

我们生来有智力，但不是生来就会思考。

思维能力的缺陷，常常导致偏见、匆匆忙忙、歪曲而固执、狭隘等状态。

这样的思维不仅不能解决问题，还会产生问题。

思维的不足和偏差，一直是生活和实践中错误和问题的主要来源之一。

所以，我们要学习和改善自己的思维质量，不能总是采取惯性思维。

评判性思维作为一个改进自己思维的工具，值得我们学习。

肾病学科血液净化中心的沈娟老师介绍了一个惯性思维的例子。

罗宾整个妊娠期间一直都有严重的恶心和腹痛症状，在第二次怀孕的第八个月时，罗宾被收治入院进行早期引产。由于接管错误，罗宾的肠内营养液被注入进了中央静脉，罗宾和她腹中的女儿双双死亡。护士错误地给罗宾的静脉PICC管输注了肠内营养液（一种如同营养奶昔的黏稠混合物）。这一错误最终导致了罗宾和胎儿的死亡。

错误的起因有点不可思议。一袋写着罗宾名字的肠内营养液被送到了病房，是膳食部送来的。可患者应该使用的TPN（胃肠外营养）是静脉输液药品，应该出自医院的药房。

医院明确要求：在给病人用药前，须由两名护士对照医嘱检查标签和成分。但事发当时没有医嘱，当事护士也没有让第二名护士和她一起核对，也没有扫描药品上的条码。

护士知道治疗方案是患者要输入TPN，所以她就想当然地认为那袋液体就是TPN

惯性思维

通常，厂家提供的肠内营养液的袋子会附接一个只适配饲管的接管，但是给患者的袋子上没有附管，所以护士就从架子上拿了些静脉输液用的管子，插在了袋子上，并将管子接到了静脉输液泵上。肠内营养液太黏稠了，自身无法流动，护士就将输液泵设置为每小时输入200毫升，并将它连接到了患者的PICC 管上。PICC管直接接在主动脉弓上，所以肠内营养液直接注入进了患者的心脏。

如果不是想当然的以为患者要输入TPN而没有查对扫码；如果不是自以为是的使用静脉输液管路去输注肠内营养，而去查证了鼻饲管路的去向，对输注缓慢的肠内营养提高警惕，这个悲剧本来是可以避免发生的。

那么什么是评判性思维呢？  改进思维方式 反思自己思维方式

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眼科赵雅老师这样解释：

评判性思维是通过一定的标准评价思维，进而改善思维，是合理的、反思性的思维，既是思维技能，也是思维倾向。许多教育研究表明，学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西。高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。

评判性思维是一种本着探寻真理、促进正义、推动社会进步的良好意愿，带有主动性和纪律性并且能够形成习惯，有数据和事实支撑，经过逻辑推理过程，最终能够产生相对明晰的、富有建设性的思考结果的思维过程和思维方式。

从护理的角度看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义、自我调控的判断、反思、推理及决策的过程。

为什么护士要重视评判性思维？ 改进思维方式 反思自己思维反思

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首先，我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力；其次，护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合；同时，我们在工作中面必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一，最后，评判性思维是解决问题的有效方法。

评判性思维在各个护理场景的应用

门诊部的老师带来自己的经历分享：

周一早上的门诊部,一片繁忙。内科分诊区域李老师正忙着接诊，导诊工作井然有序地进行中。 突然接诊到一位由家属搀扶着的老年患者，前来就诊。李老师观察到这位患者行动不便，精神状态差，面色苍白，便主动询问患者家属情况。家属陈述“老人今早起床后，突然头晕，言语不清，眼前发黑，有一边身体有点软没力气”李老师仔细听完家属的话后心想：高血压会引起头晕，言语不清，眼前发黑患者是血压升高了吗？遂给患者测量血压150/85mmHg.那患者就是高血压引起的这些症状吗？可是患者有一侧身体软无力，不是全身无力，偏瘫？李老师默默思考后担心患者是脑梗。患者在协调下优先就诊后又护送到急症科就诊。后期了解到患者CT结果确诊为脑梗。因为李老师的主动观察与巧用评判性思维，才让患者能及时得到救治，保证了患者的生命安全。

心外二的代江艳老师认为：

在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。

1、评判患者。例如，男性患者，风湿性心脏瓣膜病，护士在查房时发现正在静脉输液的患者气促，端坐卧位，诉咳粉红色泡沫痰，听诊双肺散在湿罗音，护士判断为急性左心衰，立即通知医生，在医生赶到前立即将输液减到最慢，保留静脉通道，将患者取端坐卧位，双腿下垂，改面罩供氧，后遵医嘱给镇静、利尿、扩血管、止咳的药物治疗及20%-30%酒精加入湿化瓶中以降低肺泡表面张力，有利于患者进行气体交换，后患者转危为安。此例为护士应用评判性思维，准确判断患者发生急性左心衰，在医生未到达前及时采取有效措施，减少患者回心血量，为抢救患者赢得先机。

2.评判药物的理化性质。以输液排序为例：药物的配伍、温度、药代动力、毒性、酸碱度、渗透压等。例如：一主动脉瓣置换术后患者，持续遥测心电监护示房扑心律，医生开具医嘱为胺碘酮注射液450mg以5ml/h微量泵泵入，病人没有深静脉通道，左右上肢留置浅静脉导管各一根。当班护士考虑到胺碘酮注射液450mg以5ml/h微量泵泵入，药物剂量大、浓度高，对外周血管刺激性大，会导致外周血管静脉炎，严重者会导致局部皮肤坏死。立即向医生反映，此患者无深静脉只有浅静脉，浅静脉给胺碘酮注射液会导致静脉炎甚至皮肤坏死，后来医生改为口服胺碘酮片。

3.评判器具：例如：一主动脉夹层术后患者持续遥测心电监护，示频发室性早搏，立即查看患者，给与床旁心电监护，并询问患者是否有不适，患者回答一切安好，瞬间床旁心电监护示室颤，护士立即给心肺复苏立即通知医生，医生到达床旁后口头述同步直流电360J电除颤，护士立即建议提醒室颤应是非同步直流电，最后非同步直流电200J电除颤，患者经过抢救转危为安。

如何培养评判性思维？ 改进思维方式 反思自己思维方式

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需要在平时的工作中注重业务素质培养，主动学习，善于总结，同时要灵活运用已有的经验和知识，多角度分析和思考，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理的判断，给予正确的处置。

——全科医学科 罗艳梅

具体怎么做呢？

1、加强专业技术及理论知识的学习。提高个人业务能力水平，科室定期更新及培训专科理论知识和各项技术操作，要求护士掌握老年科常见疾病护理常规、发病机制、病情观察要点、症状体征、应急预案及抢救流程。

2、药物知识培训。科室常用药物按照规范分类放置管理，对于使用方法、不良反应进行培训，做到人人掌握。科室少见药物和特殊药物及时询问医生及药房，了解其使用方法及注意事项，正确指导病人服用。

3、工作总结。晨交班时，护士长组织对本科室或其他科室的疑难病例或特殊病例进行讨论、分析、总结，有效规避护理工作中的一些安全隐患，规范护士的临床护理行为，提高护理服务的主动性和预见性，保证临床护理安全。

4、反思记录。前事不忘后事之师。工作中发生的风险及错误，都是一次深刻的经验和教训。工作之余，学会反思，必要时记录下来，随时提醒自己避免此类事件的再次发生。

评判性思维

Critical Thinking

来源：春城延医护理