找盲区抓短板，6大场景应用建设无纸化病案全周期管理

信息化时代，加之医疗改革发展对于病案提出了更高的要求，无纸化病案更为普及，在病情分析、辅助研判、临床决策、提质增效以及节约资源等多方面具有重大意义，已然成为医疗机构实现医院精细化管理的重要手段，是实现智慧医疗的重要标志。

需要注意的是，无纸化病案并非单纯的电子病历系统生成的病历数据集，亦非将纸质病历扫描完成数字化存储、归档及浏览，这些并未实现真正意义上的“无纸化”。无纸化病案是在传统电子病历的基础上，形成可以脱离系统的、 具有法律意义的版式病案文件。

不能忽视的无纸化病案中的“盲区”

在病案无纸化推进过程中，从临床科室到病案科室之间，往往存在诸多病案数据管理盲区，如质控能力不足、分类不明、流程不透明、返修遗漏、封存召回等问题，带来的不仅仅是病案管理的漏洞，更易引起医疗纠纷、处罚。

医疗机构因病历管理、修改、封存等未按规定导致的医疗纠纷或者罚款事件层出不穷：

某医院医因末锁定电子病历引引发纠纷，支付电子病病历鉴定费5万元;

某公立三甲医院未按规定妥善保管电子病历和不按规定填写病历资料的违法行为，最终被分别裁量合并处以警告和罚款4万元的行政处罚;

某医院电子病历修改12处!赔偿39万;

某医院因未按照规定为患者填写病历资料，被当地卫生健康局罚款1万元。

思考：无纸化病案管理该如何建设?

医院真正所需要的“无纸化”，是在存储管理利用同时，对病案内容进行分类管理、对病案生命周期进行全程示踪，具备病案智能质控的能力。

实现病案信息资源的有效利用和永久保存，实现了病案存储数字化、病案检索网络化、病案管理信息化。

无纸化病案管理整体解决方案发掘医疗机构深层需求，以信息的标准化建设为基础，实现了对数据、信息、资源的信息化利用和管理;以病案生命全周期管理为重点，强化从临床科室到病案科室之间管理，减少“盲区”带来的风险。

系统功能特点总结

数据采集整合

实现以患者MPI(主索引)的指引下进行汇总归集患者病案报告，实现电子病历、HIS、LIS、PACS等数据系统集成整合，数据不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的。

场景全面应用

针对医疗场景中复杂多样的业务流程，为医院提供涵盖病案采集、质控、返修、示踪、封存、召回、浏览、打印等各环节生命全周期管理，让病案数据的教学、科研、管理及社会应用价值得以充分体现。

合法安全可信

基于《医疗机构病历管理规定》《电子签名法》《电子病历基本规范》等多项政策法规、统一规划部署，对接CA实现可靠性电子签名认证，对病案进行处理，形成具有法律效力的文档形式。优化无纸化病案建设环境，为医疗机构实现无纸化应用管理，提供了保障。

智能质量控制

合理的数据库结构，能够保证数据的完整性、兼容性、安全性，病案审核质控全面，且支持归档质控流程、借阅流程、病案召回等审批流程的配置，实现病案归档三级质控，实现病案质量和环节质量双控制。

下面我们通过6个医院常见的病案数据管理中的有效应用，看一看无纸化病案管理整体解决方案如何在细节处助力病案管理。

有效场景应用·病案全周期闭环管理

1、病案采集、回收

通过多种数据源将数据采集并转换，对数据进行筛选、审核、分类、分词等加工操作，后台监视病案采集情况、进度、是否成功，自动校验完整性，并跟踪回收状态;识别普通病历、死亡病历、特殊病例病根据其不同回收标准天数计算归档率，另外对病历缺失、补交、补收、缺失未归进行系统自检及打印提醒的闭环管理。

2、病案安全追溯

病案文件加密存储，对于病案流动过程进行追踪，对病案的所有操作留下痕迹，具有操作时间轴，实现对病案的追溯;对病案图片进行严格的权限控制、加密设置。

3、病案归档质控、返修

系统在病案质控环节时可提供自检结果，辅助医务人员完成质控工作。对于问题病案可设置封存、召回，返修病案会增加归档病案属性以区分正常病案与返修病案，具备病案归档质控问题反馈，问题病案与临床医护的交互，问题分类汇总统计，实现对病案全程动态、有序质控管理。

科室质控 ：医疗质控和护理质控两种方式两种方式，更有针对性;

终末质控 ：对病案进行评分，获得病案等级，针对科室进行评分统计，年度甲级率等;

完整性自动质控：系统根据配置的分类必有项自动对该份病案的完整性进行检查，满足等级评审对病案完整性、连续性的要求。

4、扩展模块-病案示踪

融合病案示踪系统，实现系统间的数据互通。病案示踪精确定位，从归档始，当前状态、历史流转操作的所有使用记录均以时间轴方式展示，清晰查看病案使用记录，包括回收、查看、复印、借阅、归还等，查询条件丰富多样，内容精准，提高效率。

5、病案封存、召回

支持电子病案封存和解封处理，需对接CA，封存可对病案进行备份，不允许借阅、打印等操作。病案解封也需要申请并上传相关作证材料经审核后方可自动解封;对于病案归档后，医务人员对于错误病案可向病案室对该病案提出修改(召回)申请，将会对该病案重新加盖时间戳，对该份病案进行具有法律效力的标记。病案封存、召回多级审批流配置，更个性化、安全。

6、病案检索、利用

归档完成后，可实现病案查询、借阅、导出、打印等操作，另系统应实现多条件检索功能，可满足病案首页复杂条件下的检索。检索权限可根据医院实际需求进行配置，病案的信息化利用，大大提升了病案信息对临床科研的支持力度，为医学进步发挥更大的作用。

病案是患者诊疗的过程及疾病发生、发展、转归的诊疗记录，对临床科研、教研、决策工作有着重要影响。无纸化不仅在于“脱纸”，更是医疗精细化管理的重要抓手，推进过程中聚焦病案盲区，注重病案生命全周期闭环管理，实现医疗精细化管理水平全面提升。

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