成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识

1.1失禁相关性皮炎概念

IAD是指由于暴露于尿液或粪便中所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性、刺激性皮炎，任何年龄阶段均可发生，其影响的范围不限于会阴部位。它不仅会导致患者的不适，而且治疗困难较大、费用较高。有研究对国际压疮患病率调查发现，近1/5的大小便失禁患者出现了IAD，整个患者群体中的发病率为4.3% ，IAD的患病率为18%。在大小便失禁患者中，IAD的患病率从长期护理机构的8.4%到急性护理机构的19%不等。2018年国内9所三级甲等医院13176例住院患者的调查中其IAD的患病率仅有97例（0.74%）ICU患者的IAD患病率相对较高，约为20%~25.2%。

1.2失禁相关性皮炎的表现

IAD影响的皮肤范围主要发生在接触尿液或粪便的皮肤，不仅限于会阴（肛门与外阴或阴囊之间的部位）。（1）皮肤红斑。最初的症状是皮肤红斑，颜色包括粉红色、红色等，某些深肤色人群的红斑颜色可以为紫色、深红色等。红斑常无清晰的界限，通常呈镜面效应，左右对称。（2）皮温升高。皮肤温度升高，可伴有皮肤硬度改变。（3）皮肤破损。表皮会有不同程度的破损，可有水疱、大疱、丘疹、脓疱等，严重时整个表皮溃烂、真皮外露并有渗出，通常无清晰的界限。（4）继发感染。真菌感染中以念珠菌感染较为常见，皮疹通常从中心部位向四周扩散，颜色为亮红色。点状丘疹或脓疱一般出现在正常皮肤的皮疹边缘。如果肤色较深或长期感染，则感染中心部位颜色会加深。（5）常见其他症状。发生IAD的部位会出现不适、烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感。

1.3失禁相关性皮炎的危险因素及风险评估

IAD的主要危险因素包括年龄、失禁（尤其是大小便失禁）、失禁频繁、使用封闭性护理产品、皮肤状况差（如衰老、使用类固醇、糖尿病等）、移动能力受限（如残疾等）、认知能力降低、个人卫生无法自理、疼痛、体温升高、药物（抗生素、免疫抑制剂）营养不良、氧饱和度低、严重疾病（癌症、痴呆等）。年龄并不是IAD的独立危险因素。

目前已有一些用于评估IAD的风险评估工具，但并未广泛应用于临床实践。而Braden量表，Norton量表和Waterlow量表等不适合对IAD进行风险评估。会阴部皮肤状况评估量表(PAT)是由Nix在2002年编制的，可用于评估IAD的发生风险。该量表由4部分组成，包括刺激物强度、刺激物持续时间、会阴部皮肤状况、相关影响因素（有低蛋白血症、抗生素使用、管饲饮食、艰难梭状芽孢杆菌等）。评分标准采用Likert 3级计分法，各部分评分从最佳至最差评为1~3分，总分4~12分，分值越高表示发生IAD的风险越高。该量表有较好的信效度，目前已由台湾学者赵慧玲等翻译成中文版，并进行了信效度验证，研究发现该量表具有良好的临床应用性，当患者的评分≥8分时，提示其IAD的发生风险较高。国内也有研究，应用该量表对患者进行了IAD的风险评估。

1.4失禁相关性皮炎的评估与分类

所有大小便失禁的患者应每天至少进行一次皮肤评估，或可根据失禁发生的频率及患者的IAD危险因素进行调整。评估的部位包括会阴、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和皮肤皱褶（腹股沟、大腹部血管翳下方等）。评估的内容，包括皮肤的颜色、温度、硬度，有无浸渍、红斑、水疱、丘疹、脓疱、溃烂、剥脱、真菌或细菌性皮肤感染的迹象，有无烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感等。

目前IAD的评估工具较多，常用的IAD评估工具包括IAD干预工具、直肠周围皮肤评估工具、失禁相关性皮炎皮肤状况评估表、失禁相关性皮炎皮肤损伤评估量表和IAD分类工具。IAD分类工具是2015年失禁相关性皮炎的国际专家共识中推荐使用的IAD评估工具。该工具将IAD分为3级，即0级，1级，2级。0级为皮肤正常，1级为轻度IAD(皮肤发红、完整，但有红斑、水肿）2级为中重度IAD(皮肤发红、受损、伴有水肿、水疱、大疱、皮肤糜烂、剥脱、感染）

1.5失禁相关性皮炎的预防与处理

1.5.1处理失禁

发现并治疗病因（如尿路感染、便秘、应用利尿剂等），避免尿液或粪便与皮肤的接触是预防IAD的关键环节。首先要对患者进行全面评估，明确失禁发生的原因，与医生沟通，针对病因采取措施，中断尿液和粪便对皮肤的刺激。失禁相关护理措施建议以营养、液体摄入管理或如厕技巧等行为干预开始；对于能走动的患者或当患者外出坐在椅子上时，可以应用成人纸尿裤之类的吸收性失禁产品，避免皮肤潮湿；失禁患者要及时清除皮肤上的尿液或粪便。尿失禁的患者可根据需要留置导尿管，对于使用可吸收尿垫的尿失禁患者，要持续关注皮肤的情况。水样便可用粪便收集装置或粪便袋（类似于造口袋），从而降低粪便失禁患者IAD的发生。一项系统综述发现肛管的使用可在一定程度上减少便失禁相关IAD的发生。

2.5.2结构化皮肤护理方案

结构化皮肤护理方案主要包括清洗和保护2种干预措施，目的是保护暴露于尿液或粪便中的皮肤，并帮助皮肤恢复其有效的屏障功能。通过对皮肤的清洗和保护，从而有效减少IAD的发生，也有助于减少1期压力性损伤的形成。

(1)清洗皮肤。目的是清除尿液或粪便，在涂抹皮肤保护剂之前实施，应使用接近正常皮肤pH值范围含表面活性剂的皮肤清洁剂。普通肥皂、水和毛巾来清洗皮肤，可能会损害皮肤屏障功能摩擦损伤皮肤。一项系统综述发现，与传统的肥皂、水相比含有表面活性剂的清洁产品可以防止皮肤干燥，减轻皮肤的损伤。失禁护理湿巾可以减少摩擦造成的损伤，也可提高护理人员的满意度。失禁时清洗皮肤的理想频率尚未确定，应根据失禁的程度而定，建议至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮肤。国外有研究发现对IAD患者每6小时实施1次的皮肤清洗和保护的效果要优于每12小时实施一次。

(2)保护皮肤。目的是避免或尽量减少皮肤暴露于尿液或粪便及摩擦。清洗之后，可用皮肤保护剂涂抹皮肤，皮肤保护剂可在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层，还能加快皮肤修复。实施适当的皮肤护理方案，一到两天后，皮肤状况应有明显的改善，一般在1~2周内得到恢复。关于使用保护剂涂抹皮肤的频率，国内有研究显示每8小时实施1次，与每12小时实施1次效果无差别。国外有研究显示，在ICU患者中每12小时应用1次皮肤保护膜，可降低IAD的发生率，并可推迟IAD的发生时间。

2.5.3预防和处理失禁相关性皮炎的用品

理想的预防和处理IAD的用品特点为：临床证明能预防和（或）治疗IAD，接近皮肤pH值，低过敏源、低刺激，涂抹时没有刺痛，透明或容易清除以便检查皮肤，清除、清洗考虑到护理人员的时间和患者的舒适度，不会增加皮肤损害，不会影响到失禁护理产品的吸收性或其他功能，与所用其他产品（例如粘性敷料）相比，容易被患者、临床医生和护理人员接受，尽量减少完成皮肤护理方案所要求的产品、资源和时间，能够节约费用。

(1)皮肤清洗剂。应选择接近正常皮肤pH值范围的皮肤清洗剂。皮肤清洗剂一般含有1种以上的表面活性剂，可根据表面活性剂的化学结构将其分为非离子型，阴离子型，两性型。非离子型表面活性剂比较温和，刺激性较小。

(2)皮肤保护剂。皮肤保护剂也被称为防水保护层，可保护皮肤免受潮湿和刺激物伤害。皮肤保护剂可被配制成乳霜、软膏、洗液或薄膜。凡士林、氧化锌、聚合物薄膜对保护IAD患者皮肤的效果无差异，但聚合物薄膜的成本效益比最好。国外有研究比较了不同种类的皮隔离膏，发现多数隔离膏具有较好的防潮湿和防洗刷功能。有研究发现皮肤保护剂和凡士林均可预防IAD的发生，但皮肤保护剂对于受损的皮肤有改善皮肤功能的作用。

(3)润肤剂。可以保持皮肤保护层的完整性。目前皮肤护理产品品种较多，一般含有亲脂性材料或油脂（称为润滑剂）。一些皮肤护理产品是由类似存在于健康角质层的物质（即神经酰胺）的脂类来配置，用于减少干燥并修复脂类基质。保湿剂是通过在角质层吸收和保持水分而起作用的物质，一般包括甘油和尿素。保湿剂不可用于含水过多或存在浸渍的皮肤上，因为它会进一步吸收该部位水分。许多润肤剂是含有润滑剂和保湿剂的混合物，并不是所有的润肤剂都能修复皮肤保护层。研究发现BCT油膏(含秘鲁香脂、蓖麻油和胰蛋白酶）具有防止皮肤损伤和促进愈合的功效。国外的研究发现足量的乳液能够防止尿液对皮肤的刺激和浸渍，并且可以防止皮肤干燥和保持皮肤的pH值。国内的研究发现含有过氧化脂肪酸的液体敷料（主要成分是亚油酸和亚麻酸等）对于预防存在失禁的ICU重症患者发生的成本效益比较好。鞣酸软膏对于老年卧床便失禁患者有较好的预防IAD的效果，但在促进IAD损伤皮肤愈合时间上，效果不如联合应用抗菌凝胶和液体敷料。康复新液与龙血竭对于促进IAD创面愈合也有较好的效果。

(4)其他用品 抗真菌乳霜或粉末一般用于外用治疗念珠菌病，可与皮肤保护剂联合使用。在使用外用抗真菌制剂之前，应确认感染的真菌类型，需要在医生的指导下进行使用。很多敷料的使用也可以保护皮肤促进愈合，有研究显示，应用硅胶边缘的泡沫敷料对于治疗IAD有较好的效果。

1.5.4失禁相关性皮炎的预防和处理流程

在IAD相关证据研究基础上，经过<成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识2017版>专家组的讨论，最终形成的失禁相关性皮炎的预防和处理流程如图1所示。

1.6失禁相关性皮炎与压力性损伤

IAD和压力性损伤有许多共同的危险因素。失禁是导致压力性损伤出现的公认危险因素。而IAD会导致压力性损伤的风险增加。IAD是自上而下的损伤,而压力性损伤是自下而上的损伤。压力性损伤是局限于骨隆突处的皮肤和（或）皮下组织的损伤，通常是受到机械力（压力或剪切力）影响。由于发生的部位相同或接近，因此临床上很难区分IAD和压力性损伤，有时IAD会与压力性损伤同时存在。关于IAD和压力性损伤的比较见表1。

1.7失禁相关性皮炎的防治

在IAD相关证据研究基础上，经过共识专家组的讨论，最终形成的失禁相关性皮炎预防和治疗推荐意见，具体见表2。

减少医务人员对IAD的认知不足是预防IAD的重要工作。不准确的评估、将IAD错误归类为压力性损伤、治疗方案的缺失或不足、产品了解不足以及使用不当是主要问题。医护人员需了解的主要内容包括IAD的病因、表现和症状、IAD与其他疾病(如压力性损伤、疱疹）的区分，IAD对患者的影响，预防和治疗IAD的策略等。医疗机构应当建立IAD相关的管理制度，如建立适当的IAD质量监测标准，应用电子病历系统来追踪IAD的预防、治疗及愈合情况，制订结构化、个体化的IAD预防和治疗方案，建立多学科会诊、现场咨询等制度，引进有确定效果的IAD相关护理用品及设备，此外还应定期对医务人员行IAD培训，以及对患者和照顾者进行IAD相关的健康教育，并提供合适的教育材料。

（行若如水整理）