肿瘤患者在治疗期间前胸后背疼痛，该如何解决？

在肺癌患者对自身状况的感受中，疼痛是最迫于需要解决的，而疼痛这个问题偏偏是检查无法表述，别人无法感知，只有通过患者自己描述出来位置、程度、频率等疼痛的具体情况才能用于鉴别诊断或判断应该如何进步检查的。今天，我们就说一说肺癌治疗中经常碰见的前胸疼痛、后背疼痛、前胸后背都疼痛应该如何准确表述，以及几种常见的疼痛原因如何排查和处理。

1、在描述疼痛的时候，需要注意四个维度

疼痛的位置：左、中、右总是要描述的；如果能明确感受到起始位置，例如是否在心脏位置，是否由肩膀放射，是否沿肋骨方向，是否在胸骨柄（内）位置等更好。

疼痛的深度：是表皮疼还是肋骨或肌肉，甚至胸腔里比较深的位置。

疼痛的频率：持续疼痛和偶尔疼痛是有很大差别的；运动时，呼吸时，咳嗽时疼痛需要特别说明；空腹时疼痛与饭后疼痛也要特别注意描述。

疼痛的程度：尽管不需要精确到自己给自己评估疼痛分级，但是骨折那种很严重的疼痛和皮肤上的胶带被撕掉的轻微疼痛还是要说清的。

2、典型的胸、背疼痛原因

（1）骨转移、胸膜转移

这是肺癌患者最容易想到的疼痛原因，毕竟病灶就在附近。肺部是没有痛觉神经感受器的，也就是说，胸部疼痛都不是肺里面的病灶可以直接导致的。但是随着病灶增大而穿透胸膜之后侵犯胸壁、肋骨或者转移到肋骨、肩胛骨等位置就可以引起疼痛。

骨转移、胸膜转移的疼痛一般是持续的，程度较重，往往呼吸和咳嗽的时候更痛。至于疼痛的起始位置，这个一定要对照CT来说，因为能够引起疼痛的骨转移或胸膜转移几乎都在CT上能够明显看到。这里也要提醒各位朋友，不要在CT报告上没看到肋骨转移、胸膜转移的描述就认定没有，还是要主管医生通过阅片来判定。

在治疗处理方面，由于是肿瘤进展的直接相关问题，新增转移或转移所致疼痛加重的重点还是抗肿瘤药物的调整，个别情况下辅以放疗、手术、介入治疗等局部治疗。

骨转移如果是新出现的，应注意在原有治疗上仅添加双膦酸盐或地舒单抗是不够的——这些“护骨针”是溶骨性骨转移的辅助治疗药物，本身并不能消灭肺癌骨转移的肿瘤细胞，仅仅是在转移灶进展的时候减少对骨质的破坏，在转移灶好转的时候加速骨质的修复。

另外，骨转移灶的疼痛控制上对放疗的依赖度非常高。胸膜转移治疗上不同于骨转移，对放疗的需求很低，如果发现治疗中胸膜转移进展，需要特别注意的是病灶的局部药物浓度特殊性。如果伴有胸水，推测胸膜转移病灶不（主要）依赖血液提供营养，从而导致经常遇见胸膜转移灶组织活检或胸水基因检测与原发灶在驱动基因上一致的情况下，胸膜转移灶甩开可控的原发灶自己比较“有想法”地进展了。因此，胸膜转移灶更依赖局部灌注药物治疗，“投其所好”，让胸水中的药物有较高的浓度。

（2）心梗、心律失常

靶向药、抗血管药、化疗药、免疫治疗药的心脏毒副作用发生率根据药物不同的差距很大，我们在之前的文章里介绍过相关的靶向药物，今天主要提醒大家小分子抗血管药引发心梗的风险较高，如果服药期间出现左胸，尤其是能够指定心脏位置出现疼痛，需要尽快就诊。

（3）肺栓塞、气胸

晚期肺癌患者与肺癌术后1个月内患者，由于常见血液高凝状态，如果突然出现持续或频发的胸痛，不一定在主病灶或手术一侧，感觉疼痛位置很深，并且伴有胸闷、气短等，一定要尽快就诊，排查肺栓塞。气胸的症状与肺栓塞类似，使用抗血管药的晚期肺癌患者，或者其他治疗复查中发现肿瘤有明显好转，尤其较大的肿瘤出现空洞的情况，特别注意气胸的发生。

（4）肋软骨炎

肋软骨炎通常与长期的伏案工作或外伤有关。一般疼痛不持续，能感觉到疼痛在肋骨、肌肉层，范围比较局限，运动或改变姿势、按压疼痛加重，与肺癌没有直接关系，在CT上看不到疼痛位置有什么异常，注意生活习惯或短期使用止疼药就可以自愈。

（5）肩周炎、肩关节骨转移

这是最难鉴别的一组，典型的、轻微的肩周炎疼痛并不持续，稍活动还有好转。但是较重的情况下，则与肩关节骨转移症状类似，肩部持续的、深度的、严重的疼痛，活动时更重甚至完全不敢动，并有可能造成整个一侧的胸、背均有疼痛，甚至局部CT、MRI都难以直接给出明确诊断。如果出现此类情况，一定要到骨科就诊，诊断不准确，治疗就有可能南辕北辙。

（6）周围神经炎、带状疱疹

周围神经炎造成的疼痛比较容易判断，常表现为表皮或肌肉不固定位置轻度疼痛或麻木。大部分化疗方案都会用到易引起周围神经炎的药物。处理上也比较简单，一般也以口服甲钴胺、维生素B1为主。

同样是神经病，带状疱疹就比周围神经炎重得多，固定沿肋骨持续较严重的疼痛，晚期患者化疗、放疗后较容易出现。尽早就医，进行抗病毒治疗和对症治疗是减轻带状疱疹后遗症的关键。

（7）胸膜炎、胸膜黏连

肺癌术后、胸腔积液（部分）好转之后（包括胸膜转移或其他原因导致的胸腔积液）、胸膜炎、胸腔放疗后等，都容易造成胸膜黏连。在CT上可能明显看到，也可能看不出，而胸膜黏连的疼痛则是典型的与呼吸、咳嗽等动作有关，位置局限在黏连所在一侧胸部，前胸后背都有可能，大部分人疼痛程度较轻，也有少数严重到呼吸的，需要外用或口服止疼药。

（8）反流性食管炎、放射性食管炎

最后给大家介绍一个有点意料之外但却在情理之中的情况，前胸、后背或者两面一起疼，疼的位置比较深，程度还挺严重，心脏、胸椎都没查到问题，这时一定要注意疼痛产生的时间点——刚吃完饭、吃了稍微烫一点的东西、饿了的时候疼得比较严重，平时不疼或比较轻，治疗中还有容易造成消化道黏膜损伤的药物，包括几乎所有靶向药、小分子抗血管药、造成呕吐的化疗药，那么反流性食管炎造成疼痛的概率就很大了。看消化内科系统治疗最好，自行临时服药的话，黏膜保护剂和抑酸药最好搭配使用，但是短时间内没有缓解，还需要尽快就医去系统检查。

放射性食管炎的症状就是反流食管炎的加强版，一直疼，吃什么都疼，甚至可能因为食管水肿造成无法进食，如果放疗后出现进食疼痛，不要等自己缓解，等待往往只能让症状进一步加重，治疗更加困难，需要第一时间看消化内科。

3、晚期肺癌的治疗中随时求助于其他科室

不同于早期肺癌的“短平快”结束，晚期肺癌治疗往往需要经历全身局部结合、多线治疗、多学科参与，绝对不要把所有肿瘤的并发症和治疗中的副作用都交给可能每个月只能见到几分钟的主管医生，学会一些准确描述症状、自我鉴别症状的方法，在出现问题之后及时到对应科室完善诊断，早一些接受治疗，或许能够在治疗过程中避免因小失大。

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