血小板计数过山车，原因竟是因为它？

作者：绛县人民医院---徐森，邢文月

前言

目前感染相关的血小板减少症并没有明确的诊断标准，临床医生往往重视白细胞计数、PCT和CRP等炎症指标而忽视血小板的变化。对于血小板减少症患者，在排除其他原因如血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤放化疗后等引起的血小板减少后，可考虑血小板减少与感染相关。

案件经过

初步诊断

1.感染性休克 2.急性胆囊炎 3.双肺感染 4.压疮

诊断依据

1.病史：患者于入院前1天早餐后出现上腹部疼痛不适，并且伴有恶心及呕吐等症状，呕吐物为胃内容物。未予治疗，于入院前自觉腹痛症状加重，后急到我院就诊，急诊科给予对症治疗后，行CT查示。胆囊炎，肺部感染。后为求进一步检查和治疗收住我科。

2.症状：持续右上腹部疼痛伴恶心、呕吐约1天。

3.体征：全身皮肤黏膜未见明显黄染，双眼巩膜无明显黄染。右侧股骨大转子处可见一3*2*2cm压疮，右侧髁关节可见一1*1*2cm大小压疮。腹部平坦，中上腹部及右上腹部压痛阳性，墨菲氏征阳性。叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音弱。

4.辅助检查：腹部CT，胆囊炎可考虑；胸部CT：双肺感染。

诊疗过程

患者自3月24日至4月2日一直服用头孢哌酮钠舒巴坦钠。

3月26日腹部超声：胆囊增大伴胆汁粘稠。

3月27日主管医生欲申请一个治疗量单采血小板预防患者出血，笔者通过His系统查看后考虑患者目前无出血风险，炎症指标较高，建议先治疗原发病，主管医生采纳，3月30日进行经皮穿刺胆囊引流术，陆续引流胆汁约50mL，并送胆汁微生物培养，4月2日报回大肠埃希菌生长。鉴于头孢哌酮钠舒巴坦钠对大肠埃希菌敏感，仍继续采用原治疗方案，最终未输注血小板顺利出院。

案件分析

骨髓是感染患者尤其是重症感染患者最常受累的器官之一，各种毒素、炎症因子抑制骨髓中增生活跃的造血细胞，包括产板巨，使其不能正常分裂、增殖，是导致患者血小板减少的原因之一。革兰阴性杆菌引起的血小板减少，可能跟脂多糖与血小板 Toll 样受体结合，激活血小板参与炎症、免疫反应，使血小板的消耗增有关多。有研究指出，致病性的大肠埃希菌可以通过触发激活血小板固有的基因凋亡程序，加速血小板的死亡。本例患者炎症指标较高，经细菌培养证实有大肠埃希菌感染，抗菌治疗后血小板数目恢复正常。

BNP水平随着心功能的恶化逐渐升高，PLT反映血液循环中血小板的多少，它与血小板激活、血栓形成、炎症反应相关。PLT下降与血小板胶原受体糖蛋白Ⅳ相关，可能提示血小板激活并在缺血或损伤处大量聚集，导致循环中血小板减少。急性心衰引起的PLT减少可能与其导致氧化应激、炎症反应或细胞凋亡增多，进而造成骨髓抑制等有关。

根据全血及成分血使用（2018版）行标，PLT≤20×109/L，病情不稳定（如伴有发热或感染等）的非出血患者，应给予血小板输注。但遇到特殊病例也不能照搬教条，该病例规范治疗后迅速上升至正常水平，具有很好的借鉴意义，避免了宝贵血液资源的浪费。

专家点评

侯新龙副主任检验师

以往流程一般是：检验科人员作出血常规危急值（低值）结果，打电话告知临床，临床主管医生通常会下输血申请单，然后血站把需要的血制品送到医院后输给患者。但随着对输血疗效评估的重视发现感染后血小板数目减少的患者，如果不控制感染，输注血小板后数值又会很快降下来，导致血小板输注无效。日常工作中，临床科室与辅助科室（如输血科、检验科）的医生、技师在提高自身专业技术的同时，应加强沟通交流，以便共同提高。

参考文献

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[3]  吕黎. 124例感染相关性血小板减少症的临床分析[D].甘肃中医药大学，2019.

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[5]  赵云华，王国兴，谢苗荣. 急诊心衰患者平均血小板体积、B型脑钠肽变化的临床研究[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2017(4). 

[6]  诸国华，华琦. 血小板相关指标与心力衰竭关系的研究进展[J]. 中国心血管病研究，2017(5). 

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编辑：青翠欲滴

校审：晨晨

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