脓毒症和脓毒症休克的病因治疗

病因治疗是脓毒症和脓毒症休克治疗的重要因素。腹膜炎患者因缺乏或延迟病因治疗与预后较差有关，在其他类型的感染中，病因治疗的作用不可低估。2021年脓毒症存活运动指南建议确定需要病因治疗的控制感染源，并在条件和医学上可能的情况下尽快实施这一措施。尽管病因治疗的证据基础主要由回顾性研究组成，有时涉及方法问题，但很难定义充分的病因治疗，而且经常是事后发现；病因治疗的最优时机研究困难，病因治疗方法不规范。虽然报告病因治疗特征的一致性将有助于我们更好地理解其作用，但不应利用这些问题来忽视病因治疗在脓毒症和脓毒症休克患者中的作用。病因治疗的目标是消除感染源，控制持续污染，并恢复发病前的解剖结构和功能。用于实现来病因治疗的策略包括化脓性集合引流、开放或经皮、清除感染和/或坏死组织(清创)、引流“造口术”和清除阻塞等。并非每种感染都需要实现所有目标，根据感染类型有选择地应用策略。在本文中，我们的目标是——针对感染源可控的患者——强调不同感染病因治疗广泛相关性，强调多学科方法和选择适当方法重要性，以及讨论感染病因治疗失败的复杂问题。在调查脓毒症或脓毒症休克患者时，确定病因治疗的必要性与诊断过程本身密切相关。一旦确定了感染源，需要进一步检查以评估病因治疗的必要性，尽管在诊断过程中广泛使用计算机断层扫描(CT)和超声可能已经在现阶段指出这一点。需要修改或扩展诊断方法，以筛查需要病因治疗的感染源，例如，需要CT扫描的患者中口服或静脉造影剂。

跳出(腹部)思维定式

虽然传染病因治疗被认为在腹部感染患者中特别重要，但我们主张对每一个出现脓毒血症或脓毒血症休克的患者都应考虑传染病因治疗，尽管在许多患者中可能没有必要控制感染源。图1提供需要病因控制的不同感染的概述。对于图1中列出的许多感染，控制传染源的需要可能不像腹膜炎患者那样迫切。应该清楚的是，在这些感染中，病因治疗的作用也是显而易见的。胆道梗阻引起胆管炎的患者应像术后粪便腹膜炎患者一样严格治疗。血流感染(BSI)在确定感染重点和适当的病因治疗策略方面提出特殊的挑战。虽然在菌血症患者中可能无法确定明确的感染源，但在某些情况下，例如由特定病原体如金黄色葡萄球菌或念珠菌引起的BSI，存在播散性感染，应开始努力寻找感染病灶。在日常治疗中特别具有挑战性的问题是导管相关血流感染(CRBSI)中心静脉导管的管理。虽然在大多数患者中，摘除导管显然是必要和直接的，但在某些情况下，如中性粒细胞减少的患者，建议采用更保守的方法——通常是由于担心插入新导管会引起并发症。然而，在导管插入过程中使用超声可显著降低机械并发症风险，在由导管相关感染引起的脓毒症或脓毒休克的中性粒细胞减少患者中，应将导管取出。此外，对于使用隧道导管的脓毒症或感染性休克患者，建议拔管(特别是非发酵革兰氏阴性杆菌、念珠菌或金黄色葡萄球菌)，并应暂时插入非隧道导管。只有在极少数没有其他选择的情况下，使用全身抗生素和抗生素锁可被视为挽救导管的一种尝试。

需要采用多学科方法

传染病因治疗的程序应根据感染部位和程度以及患者生理紊乱的程度量身定制。可能需要病因治疗的感染范围意味着可以采用不同的策略来达到病因治疗的目标。一方面，由于控制感染源往往有不同的选择，另一方面，患者的生理状况也不同，因此必须对病因治疗的时机和方法做出平衡的决定。显然，许多因素都可能起作用。患者因素，如疾病的严重程度(包括血流动力学、呼吸和代谢状态)和凝血是选择最佳策略时需要考虑的重要变量，但也需要考虑感染的位置和程度、持续污染的存在和与病因治疗干预相关的附带损害风险。其他因素包括外科医生和介入放射科医生的可用性和经验，以及条件方面的考虑。因此，我们主张采用多学科方法，包括外科医生、传染病医生、介入放射科医生、介入内窥镜医生、麻醉师和重症专科医生，以确保个别患者选择最佳传染病因治疗策略。

首先不要造成(额外的)伤害

决定应遵循一般原则，如选择侵入性最小程序，以保证最大程度病因治疗，同时避免额外损害或造成长期残疾。脓毒症或脓毒症休克患者由于组织灌注不良、生理紊乱、伤口愈合受损或凝血紊乱，更容易发生手术并发症。某些情况下，拖延策略可能是首选。通常是由病人的生理状况决定的，病人被认为太过虚弱而不能进行大手术，例如急性胆囊炎，经皮引流可以作为第一步。虽然通常可以通过这种方式暂时控制感染源，但不应在患者生理状况改善后推迟确定的干预措施。病因治疗不完全导致的持续感染可导致无法解决的脓毒血症和脓毒血症休克。在这种情况下，需要更积极的方法，不应拖延。失败的病因控制的复杂性。来病因治疗的失败确实经常发生，并且可能是持续感染、来病因治疗不完全、持续污染或其组合的迹象。这往往是由于缺乏成功的病因治疗干预造成的，但缺乏有效的抗菌疗法也可能是原因之一。在感染部位渗透不良，或不适当的抗菌药物选择可能导致细菌持续生长和复发感染。这再次强调脓毒症和脓毒症休克管理的两个支柱——抗菌治疗和病因治疗的重要性。不过，这是一种平衡之举。在某些情况下，当试图最大化病因控制时，更保守的方法应该与造成更多损害的风险相平衡。失败的病因控制通常很难诊断。虽然生物标志物可能有助于诊断，但尚无明确的诊断工具。大多数情况下，诊断是基于缺乏临床改善、持续的炎症体征和症状，以及靶向成像——往往缺少“确凿的证据”。因此，监测病因治疗的成功，如果患者没有改善，低怀疑指数是至关重要的。病因治疗是脓毒症和脓毒症休克患者预后决定因素。虽然通常是考虑腹部感染的患者，但它的原理可以应用于许多感染。由于开放手术在许多情况下不再是唯一或主要的选择，干预措施应由多学科团队根据患者的临床情况进行定制。避免额外的伤害，同时最大化干预效果和持续监测是成功的关键。

---Intensive Care Med 

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