有人可以远离脓毒症吗？

2022-09-19 09:53

这项研究指出未来研究，以更好地理解那些没有传统脓毒症危险因素的患者死亡率如此之高的原因，重点是将导致这些患者脓毒症的早期识别和治疗的方法，以及修改我们对脓毒症死亡风险认识研究，其中包括环境和遗传因素。从这项研究明显看出，脓毒症为多层面疾病，需要综合多学科方法来识别和保护风险增加的人群，并提供更及时和有效的治疗。

脓毒症是美国的主要死亡原因，影响170万成年人，导致25万人死亡。已知的脓毒症危险因素包括年龄为>65岁、男性和基础疾病多，包括心血管疾病、肝病、免疫抑制和怀孕。大多数提供者(包括目前的作者)认为，与更年轻、更健康患者相比，高危人群中脓毒症的患病率较高等同于脓毒症死亡的事件风险较高。然而，西班牙最近一项针对年轻成年人(20至44岁)脓毒症的研究报告称，住院死亡人数高达24%，令人震惊。

此外，在西班牙研究队列中，41%的死亡归因于那些没有既往共病的患者。诸如此类的研究，以及此前健康的名人(如教皇约翰·保罗三世和女演员帕蒂·杜克)意外死于脓毒症的报道，促使一组调查人员提出问题:在美国，没有共病病史的患者中，脓毒症死亡有多普遍?在这一期的CHEST杂志中，Alrawashdeh等人对2009年至2015年在美国373家医院住院、年龄20美元的成年人回顾性队列研究。分析涵盖来自具有教学与非教学状况的医院的670万住院患者，以及医院规模和地理位置的多样性，这支持本研究的概括性。本研究的另一个优势是依赖于美国疾病控制和预防中心(CDC)成人脓毒症事件监测标准，根据电子病历数据识别脓毒症病例，其中包括所有国际疾病分类，第九修订版，临床修改(ICD-9-CM)代码和出院时可用的其他数据，如严重脓毒症或脓毒症休克显式编码(ICD-9-CM代码995.92和785.52，)和基于“器官衰竭”的隐性证据(例如，急性呼吸衰竭:ICD-9-CM代码518.81)，以及“推定严重感染”的证据(例如，静脉注射抗生素至少4天)。该方法被证明是稳健的，对脓毒症检测的阳性预测值为88%。该研究的另一个优势是超越现有共病指数(如Charlson共病指数)的局限性，利用医生判断更精确地区分高风险共病，如恶性肿瘤，与相对较小的风险因素(如高血压或怀孕)，以便进行潜在的预先确定的亚组分析。鉴于从ICD-9-CM过渡到《国际疾病分类，第十版，临床修订》，该研究没有延长到2015年以后研究结果表明，既往健康且无任何共病的患者约占所有脓毒症病例的3%，但与有共病的患者相比，这组患者的短期死亡率惊人地高(22.8% vs 20.8%)；正如预期那样，在临终关怀的范围内，那些有合并症的患者死亡的可能性是其他患者的两倍多。在对基础特征和基线疾病严重程度的数据进行控制后，既往健康状况与脓毒症导致的短期死亡之间的强烈关联持续存在(OR, 1.99；95% CI, 1.87-2.13)。

从临床角度来看，以前健康的脓毒症患者更多的是通过休克(血管加压药依赖性)而不是通过具有特定可识别的感染源来区分。与先前的研究一致，有共病条件的患者，如果出现生长衰竭、实体癌、干细胞移植、慢性肝病、恶性血液病或痴呆，则死亡风险更高。考虑到年龄较轻(即< 60岁)对无共病患者的影响，脓毒症的患病率为1.3%，与有共病或60岁以下的患者相比，该组有更高的风险调整死亡率。正如一项涉及大量队列的回顾性研究所预期的那样，该研究存在一些局限性。最值得注意的是，对脓毒症的准确医院编码是一门不精确的科学，许多病情符合严重脓毒症的患者并没有按照严重脓毒症进行编码，这导致了与传统脓毒症治疗的偏差，并影响预后。如前所述，本研究使用了CDC成人脓毒症事件监测标准，从而缓解了这一限制；然而，美国疾病控制与预防中心的标准少报了严重脓毒症患者的症状不太严重(例如，仅根据需要补充氧气)，这可能会使数据偏向较高的死亡率。也有证据表明，由于美国南部医院的队列丰富，且在使用相同脓毒症标准的同一时期，该脓毒症队列中男性患者(49%)的代表性低于全国统计数据(57%)，因此存在抽样偏差。

最后，死亡风险可能受到环境变量的影响，例如生活在被认为获得医疗保健的机会更有限的偏远地区或暴露在更冷的气候中[例如，脓毒症的季节性变化在美国北部是最大的]，这在本研究中是有限的确定。尽管有这些限制，这项研究强调一些关键流行病学含义，并揭示成为未来研究的重要主题的知识缺口。根据目前的估计，美国每年有170万成年人感染脓毒症，值得注意的是，尽管先前健康的个体中发生的脓毒症病例数量相对较低(3%)，但170万中的3%相当于大约4万例脓毒症，根据报告的死亡率23%，预计死亡人数接近1万人。既往无共病的患者的预期死亡率超过19:0，这表明患者接受次优治疗，这要么是因为脓毒症表现的内在差异导致识别延迟(例如，尽管感染更严重，但器官衰竭较少)，要么是因为环境因素限制获得医疗保健，导致适当的脓毒症治疗的实施延迟。年轻患者约占严重脓毒症病例的50%，无既往共病，如脓毒症动物模型所示，他们可能有更大的生理储备，因此在出现器官功能障碍之前需要更大的感染负担。这解释为什么年轻脓毒症患者更常出现休克，这预示着最高的脓毒症死亡率。倾向于感染风险较高的遗传变异性更有可能在成年早期表现出来，并独立于明显共病(如造血染色体改变)。鉴于年轻的、先前健康的患者中出乎意料的高死亡率，另一个需要考虑变量是，由于缺乏慢性健康问题或缺乏常规健康筛查(如推荐给老年人的血压、血脂、癌症筛查)，保险计划的入学率较低，以及普遍较低的社会经济地位，年轻人群在医疗保健系统中的参与度相对有限。这可能导致脓毒症治疗的延误和更高的死亡率。相比之下，有共病症状的患者更易感染，但更有可能与卫生保健系统建立联系，并在感染过程中更早地表现出恶化的临床迹象，从而加快了适当的脓毒症干预措施的实施。

总之，脓毒症是主要的健康问题，脓毒症的死亡并不局限于老年患者或有共病的患者。因此，为了回答这篇社论标题提出的问题:没有人对脓毒症是真正安全的。然而，这项研究指出未来研究，以更好地理解那些没有传统脓毒症危险因素的患者死亡率如此之高的原因，重点是将导致这些患者脓毒症的早期识别和治疗的方法，以及修改我们对脓毒症死亡风险认识研究，其中包括环境和遗传因素。从这项研究明显看出，脓毒症为多层面疾病，需要综合多学科方法来识别和保护风险增加的人群，并提供更及时和有效的治疗。

68101663543042431