近期高分文献----Anesthesiology Sep2022摘录

01

夜间手术的医生次日继续手术时患者围术期预后评估

JAMA Intern Med 2022; 182:720–8. PMID: 35604661.

本研究为回顾性横断面研究，数据来自多中心围术期预后数据库。纳入美国20家医院1131名医生进行的498234例手术，其中3%（13098例）的手术有夜间手术后日间继续手术的医生参与。研究对手术类型和患者合并症进行校正，还比较了同一外科医生不同患者的预后。结果表明，夜间手术后继续手术的外科医生进行手术的患者院内死亡或严重并发症的发生率为5.89%，与没有夜间手术医生的5.87%的发生率没有显著差异。因此，医生夜间手术后继续手术与患者预后不相关。  

(Article Selection: Eric Sun, M.D., Ph.D. Image: J. P. Rathmell.)

02

右美托咪定对心脏手术后围手术期神经认知预后的影响：一项系统回顾和RCT meta分析

对照试验

Ann Surg 2022; 275:864–71. PMID: 35543164.

心脏术后 3 年内谵妄和痴呆等神经认知障碍的发生率约 25% 。右美托咪定是一种常见的镇静药物，可减少非心脏患者术后重症监护病房内谵妄的发生，但其对心脏手术患者的影响尚不清楚。本研究系统分析了随机使用右美托咪定与安慰剂的心脏手术成年患者的随机对照研究。纳入研究的主要结果为术后一周到三个月的认知功能。主要结局为术后神经认知功能恢复延迟（大于 1 周），定义为与正常值相比至少下降 1 个标准差，或测量量表下降至少最小临床重要性差值，或认知测试从正常变为功能受损。 9 项研究进行了定性比较，最终纳入 7 项研究，共 807 名患者，右美组 402 名，安慰剂对照组 405 名。右美组神经认知恢复延迟的比例低于对照组。但两组谵妄和血流动力学波动的发生率没有差异。    

(Article selection: Meghan Prin, M.D., M.S. Image: J. P. Rathmell.)

03

无创血压性别和身高的准确性差异

JAMA Netw Open 2022; 5:e2215513. PMID: 35671057.

相同血压的女性心血管风险比男性高。袖带测压准确性的影响因素及主动脉血压的差异尚不清楚。本研究为横断面研究，纳入500名受试者，女性比例为29%，均无动脉硬化或房颤，拟行择期冠脉造影，同时测量有创主动脉压及无创袖带压。结果表明，相同水平袖带压的女性主动脉收缩压高于男性。主要原因是女性较矮身高引起的高血压治疗不足。  

(Article Selection: Martin J. London, M.D. Image: J. P. Rathmell.)

04

意识的概念框架

Proc Natl Acad Sci us S A 2022; 119: e2116933119。PMID: 35486693

对意识的科学严谨较为棘手，因为意识没有能提出合理问题的连贯框架。人类意识的定义通常是对自身处于世界的主观认识。大脑产生主观体验（思想）的机制不明，这是“困难问题”，因为这似乎超出了测量和逻辑的范畴。从“自我模型”的角度来看，大脑构建了一组信息(模型)，这是意识体验中信念的近因。结果，科学上可以理解的问题变成：大脑是如何构建这个模型的？Attention Schema理论提出，大脑具有选择性注意的特性——受身体意识、预测、情感和记忆的调节。选择性注意与颞顶联合、楔前叶和前额叶的皮层网络相关。各种动物不同类型意识的进化基础是建立自我模型，促进社会互动，从而有利于生存。而麻醉的机制可能就是抑制大脑构建自我模型。  

(Article Selection: Jamie Sleigh, M.D. Image: J. P. Rathmell.)

05

中性粒细胞激活引起的急性炎症反应抑制慢性疼痛的进展

Sci Transl Med 2022; 14:eabj9954. PMID: 35544595.

越来越多的研究表明，神经系统及免疫系统之间的相互作用参与急性疼痛慢性化。对98名慢性腰痛患者疼痛3个月内及3个月后的血细胞进行基因转录组学分析。根据疼痛评分将受试者分为疼痛缓解组及持续性疼痛组。疼痛缓解患者急性疼痛期上调的基因与细胞激活、中性粒细胞介导炎症反应及细胞脱粒相关，比如S100A8、S100A9及钙结合alarmins，这些基因3个月后恢复之前水平。颞下颌紊乱患者基因转录学分析结果与此类似，表明炎症反应的短时间上调是阻止疼痛慢性化的保护手段。炎症性后爪损伤的小鼠模型中，早期应用双氯芬酸或地塞米松能够减轻伤害性感受，但是白细胞损耗会延迟这一作用。小鼠后爪注射中性粒细胞或S100A8/S100A9会导致地塞米松治疗小鼠的慢性疼痛发展。基于英国Biobank数据库，腰背痛应用NSAID，则腰背痛慢性化风险增加。因此急性腰痛最开始的炎症治疗可能是有害的，因为助长了疼痛慢性化。  

(Article Selection: Michael Zaugg, M.D., M.B.A. Image: Adobe Stock.)

06

心室辅助装置对高血压患者的管理：来自美国心脏协会的科学声明

Circ Heart Fail 2022; 15:e000074. PMID: 35430896.

对于使用连续血流左心室辅助装置的患者，有效的血压控制是必不可少的。全身血管阻力增高可导致左心室辅助装置流量减少、血液瘀滞增加和血栓栓塞性并发症。高血压也可通过减少左心室的射血而加重心力衰竭症状。由于脉压降低，在连续血流左室辅助装置支持期间，血压测量很难做到准确。尽管使用电动血压计，但建议至少测量两次血压然后取平均值。推荐将多普勒超声加血压计用于摸不到脉搏的病人。国际社会推荐，触不到脉搏时平均压控制目标小于80mmHg，可以触到脉搏的血压目标小于130/85mmHg。该指南推荐，使用左室辅助装置前使用心力衰竭药物治疗高血压的患者，植入后应继续使用。在左室辅助装置植入后的早期，推荐注射血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油或肼屈嗪、尼卡地平。

(Article Selection: David Faraoni, M.D., Ph.D. Image: Adobe Stock.)

07

成人重症监护病人治疗的性别差异：一项系统回顾和meta分析

Crit Care Med 2022; 50:913–23. PMID: 35148525.

以前的研究表明，女性重症监护病房(ICU) 校正死亡率高于男性，但性别是否影响ICU治疗选择尚不清楚。本研究对MEDLINE和EMBASE中成人ICU中机械通气、肾脏替代疗法和ICU停留天数等与性别相关性的观察性研究进行系统回顾和meta分析。使用随机效应模型收集数据。共纳入21项研究总计545538名患者，女性比例为43%。虽然机械通气持续时间与性别无关，但女性接受机械通气的比例比男性低。女性接受肾脏替代治疗的比例也较低。在未校正疾病严重程度和校正分析中，女性在ICU的时间更短，但总体住院时间无差异。

(Article Selection: Meghan Prin, M.D., M.S. Image: Adobe Stock.)

08

由连接错误和终末器官定位异常引起的神经病理性疼痛

Nature 2022; 606:137–45. PMID: 35614217.

神经损伤可导致神经病理性疼痛是已知的，但神经损伤是直接导致神经病理性疼痛还是间接触发中枢神经可塑性并不清楚。如果神经再生受阻而邻近神经未受损神经纤维侵入失神经的区域，尚不清楚会保留正常的、无痛的感觉，还是会发展为神经病理性疼痛。利用多光子激发荧光成像，该研究将小鼠保留神经损伤(结扎并切断胫神经和腓总神经，保留腓肠神经完整)前及损伤后10~12个月神经变性、再生、侧枝发芽及皮肤触觉纤维和痛觉感受器的连接可视化，并进行行为学检测。3 ~7天后，失神经胫神经区对伤害性和非伤害性刺激无反应。8周左右，对伤害性刺激产生反应，16周时，对非伤害性刺激产生反应。组织学结果表明，这一现象伴随腓肠肌伤害感受器的神经再生，但不包括Aβ触觉纤维。痛阈降低归因于末端连接异常，例如，伤害感受受体终止于真皮层而不是表皮，将轻触与伤害感受器激活(异位痛)联系起来的Meissner小体的重塑。伤害感受器的基因敲除能够消除神经病理性伤害感受的症状。因此揭示了神经病理性伤害感受的新型机制，与结构可塑性、终末连接异常和神经再生过程中伤害感受器功能异常有关。  

(Article Selection: Steven Cohen, M.D. Image: Adobe Stock.)

09

COVID-19患者脉搏血氧测量的种族及民族差异和诊断延迟的差异

JAMA Intern Med 2022;182:730–8. PMID: 35639368.

脉搏血氧饱和度(Spo2)用于估测动脉血氧饱和度(Sao2)，在COVID-19诊断和治疗的临床决策中发挥作用。这项研究评估了种族和民族是否影响Spo2估测Sao2频率和幅度的准确性。共纳入美国综合医院系统5个中心的7126名患者，分析隐匿性低氧血症（定义为动脉氧饱和度低于88%且10分钟内脉搏氧饱和度范围为92~96%）。亚洲人隐匿性低氧血症的发生率为30%，黑人为29%，非黑人西班牙裔为30%，均高于非西班牙裔白人。Spo2分别高于Sao2约2%，1%和1%。黑人和非黑人西班牙裔患者治疗启动延迟的风险更高。  

(Article Selection: Charles Emala, M.D., M.S. Image: Adobe Stock.)

10

推动临床诊断的医学教育方法

N Engl J Med 2006; 355:2217–25; republished at: https://cloud.info-nejm.org/healer/bowen?cid=DM1062817_JW_SOI&bid=988035334 (accessed June 5, 2022). PMID: 17124019.

主要更新包括:   

（1）提高患者、家属和医护人员的互相信任; (2)警惕潜在偏见; (3)直接观察学员的患者治疗情况并提供反馈; (4)采用模拟和基于问题的学习场景; (5)依据贝叶斯定理制定病例脚本(危险因素、病理生理、临床表现); (6)添加基于概念知识的管理脚本进行扩展; (7)了解与医疗转型有关的学习能力问题。

(Article Selection: Alan Jay Schwartz, M.D.,M.S.Ed. Image: Adobe Stock.)

11

意识理论

Nat Rev Neurosci 2022; 23:439–52. PMID: 35505255.

 (Article Selection: Jamie Sleigh, M.D. Image: Adobe Stock.)      

12

术中尿管放置对腹腔镜腹股沟疝修补术后尿潴留的作用：随机临床试验

JAMA Surg 2022; e222205. PMID: 35704302.

术后尿潴留是择期腹腔镜腹股沟疝修补术后常见的并发症。预防性术中留置尿管是否更优尚不清楚。本研究是一个双臂单盲实验随机临床试验，纳入6家美国医院的491例行腹腔镜腹股沟疝修补术的患者(中位年龄61岁，95%为男性)，比较全麻后留置尿管手术结束拔除(n = 241)和未留置尿管(n = 250)。主要结局指标为术后尿潴留(需导尿的尿不尽，放置留置尿管，30天内因尿潴留就诊急诊)。共有44例患者(9%)发生术后尿潴留。两组间主要结局无显著差异。61%的尿潴留发生在手术当天，68%留置导尿管并于当天出院。术中未发现膀胱损伤。留置尿管组的一名患者术后尿道损伤导致尿管放置于耻骨上方。  

(Article Selection: Martin J. London, M.D. Image: J. P. Rathmell.)

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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