综述|胃部超声在胃排空延迟患者麻醉中的应用进展

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胃部超声在胃排空延迟患者麻醉中的应用进展

陈慧1 刘存明2

1南京医科大学第一临床医学院

2南京医科大学第一附属医院麻醉科

通信作者：刘存明

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【摘要】利用胃部超声技术评估胃内容物的性质以及胃液量具有可靠性高、操作简便、学习曲线短等优点。胃排空延迟患者在围术期有着更高的反流误吸风险。目前胃部超声技术多应用于不存在明显胃排空障碍的患者，对于某些存在胃排空延迟危险因素的患者，胃部超声在评估胃内容物性质和量的可行性及可靠性方面仍存在诸多争议。本文就胃部超声技术在一些常见的胃排空延迟患者中的应用现状进行综述，为胃部超声技术的合理使用提供参考。

【关键词】胃；超声；反流误吸；麻醉

反流误吸是一种少见却严重的全麻并发症，误吸导致的死亡占麻醉相关死亡率的9%［1］。胃窦是胃区最适合超声扫描的部位，胃窦不仅对超声成像高度敏感，而且可以准确地反映全胃的内容［2-3］。目前，右侧卧位被认为是胃窦影像检测率最高的体位，且右侧卧位下测得的胃窦部横截面积（cross-sectional area， CSA）与胃容量（gastric volume， GV）的相关性最高［4］。近年来，将胃部超声技术用于胃排空延迟患者，以评估胃内容物性质及胃容量的研究时有报道［5］。本文就胃部超声技术在一些常见的胃排空延迟（妊娠、急诊、糖尿病、肥胖等）患者中的应用现状进行综述，为胃部超声技术在这类患者中的合理使用提供参考。

胃部超声评估GV的基本方法

将低频（2～5 MHz）探头置于上腹部矢状位或旁矢状位扫描可见胃窦位于左肝叶前面、胰腺后面较浅的位置。超声标志物如肝脏、主动脉、下腔静脉、胰腺和肠系膜上血管被用来识别扫描区的窦腔。临床中多以右侧卧位下的胃窦部CSA 340 mm2作为空胃和高危胃的截断值。CSA可以用椭圆形区域的两个相互垂直的前后轴直径（AP）和头尾向直径（CC）计算：CSA=（π×AP×CC）÷4。2013年，Perlas等［6］提出GV评估的黄金标准，即GV（ml）=27.0+14.6×右侧卧位CSA-1.28×年龄（成人，非孕，右侧卧位，BMI≤40 kg/m2，GV≤500 ml）。但临床中部分患者不能采取右侧卧位。Bouvet等［7］评估了抬高床上部和右侧卧位对超声评估胃液含量的影响，使受试者在空腹的情况下饮用≥50 ml水后，分别以仰卧位、上半身抬高30°、45°半平卧位、90°坐位以及右侧卧位应用超声重复测量，结果表明，与仰卧位和上半身抬高30°比较，45°半平卧位检测到胃内容物的频率最高，且处于该体位时Perlas定性分级量表检测胃液体积>1.5 ml/kg的诊断性能较高。因此，45°半平卧位时胃窦的超声分级标尺具有最佳性能；右侧卧位测量时，胃窦部CSA显著增大，但超声评价性能不及上半身抬高，因此该研究认为采取上半身抬高体位可显著影响胃液含量的定性评估。对于最合适的超声分级刻度和半坐位角度，还需要进一步的研究确定，以对体积>1.5 ml/kg的胃液进行快速可靠的定性超声检测。

胃部超声在胃排空延迟患者中的应用

孕产妇  孕妇的胃排空状况常与孕期相关。中期妊娠时，黄体酮会诱导胃排空延迟。晚期妊娠时，子宫增大会压迫胃，导致胃向头侧移动，因此孕妇在需要手术时一直是按照饱胃处理。胃部超声技术的推广对这一认识提出新的评价标准。2014年，Arzola等［8］研究中，3位麻醉科医师对45°半卧位以及右侧卧位下妊娠晚期孕妇进行胃内容物定性及定量评价，结果表明，总的诊断正确率为87.5%，正确诊断中胃内容为“固体物质”的诊断是“空的”的16.7倍，是“透明液体”的14.3倍。同年，Aksel等［9］比较了妊娠晚期、中期和非妊娠妇女的平均空腹CSA，结果表明，非孕、中期和晚期的平均CSA分别为6.1、5.9和6.9 cm2，非妊娠妇女与妊娠妇女的平均胃窦面积相差＜0.8 cm2，虽然这些差异在妊娠中期可能高达2.1 cm2，短期内可能高达3.1 cm2，但这样的量不足以增加反流的风险。2019年，Amaral等［10］比较不同BMI妊娠晚期孕妇的胃窦部CSA和GV，结果表明，BMI≥30 kg/m2的孕妇胃窦部CSA和估计GV均大于BMI＜30 kg/m2的孕妇。胃窦部CSA与体重、BMI呈正相关。2018年，Arzola等［11］提出，与非妊娠受试者比较，妊娠者的胃向头侧和右侧移位，这可能会影响胃容量的估计，研究者采用标准化胃窦扫描方案，分别在45°半平卧位和45°半右侧卧位扫描胃窦，结果表明，45°半右侧卧位时，胃窦部CSA与进食量显著相关，以9.6 cm2为截断值判别摄入量≥1.5 ml/kg的敏感性为80%，特异性为66.7%，曲线下面积为0.82，由此建立了根据胃窦部CSA预测GV的线性模型［GV（ml）=-327.1+215.2×log（CSA）（cm2）］。2019年，Chen等［12］根据测量的CSA值和人口统计变量为非临产的妊娠晚期孕妇构建一个预测GV值的公式：GV=270.76+13.68×CSA-1.20×胎龄，CSA是在45°抬高的右侧卧位时的胃窦部CSA，公式适用于BMI<35 kg/m2，胃内有效液体体积为0~200 ml，孕期≥36周的非临产孕妇。2019年，Van de Putte等［1］对择期剖宫产的禁食非临产足月妊娠孕妇及非妊娠者进行标准化胃部超声检查，GV （ml）=27.0+14.6×右侧卧位CSA-1.28×年龄，结果表明，两组的胃液总体积和单位体重体积的估计值范围无显著差异。2019年，张文琪等［13］绘制了CSA评估胃内容物水平的ROC曲线，并得出，半卧位时CSA＜6.025 cm2或右侧卧位时CSA＜9.095 cm2可视为剖宫产术前达到了胃排空状态。章扬等［14］研究表明，剖宫产后仰卧位下胃窦部CSA减小，非妊娠成人胃窦部CSA与GV之间的函数关系同样适用于剖宫产后的产妇。但是，妊娠晚期胃窦的解剖位置发生改变，非妊娠成人胃窦部CSA与GV之间的函数关系不适用于孕妇，340 mm2的胃窦部CSA不适用于区分孕妇空腹及饱胃。妊娠晚期增大的子宫导致胃上抬和前移，腹内压力的增加及以胎儿在妊娠子宫中的不同位置，都可能是导致胃窦部解剖位置改变的原因。

利用胃部超声技术评估孕妇的胃内容物性质及GV是可行的，但在非孕成人模拟得出的GV-CSA数字公式是否适用于孕妇，目前仍有争议，这两类公式的敏感性及特异性差异是否有临床意义仍然值得进一步探索。目前，对于孕晚期高危胃的截断值尚无定论，这一截断值与检测体位以及孕妇的BMI有一定相关性。

急诊患者  急诊手术患者禁食禁水时间不确定，反流误吸的发生率是择期手术患者的4.5倍［15］。2017年，Bouvet等［16］利用胃部超声技术评估择期和急诊手术患者的空腹和饱胃比例，并确定与饱胃相关的因素，在45°半平卧位和右侧卧位时，对胃窦进行超声扫描并测量胃窦部CSA，以及胃窦的定性评估，将340 mm2作为空胃及高危胃的截断值，择期手术患者饱胃率为5%，急诊手术患者饱腹率为56%，并提出肥胖、糖尿病、急诊手术和术前使用阿片类药物是预测饱胃的独立因素，建议对所有急诊患者和有饱胃高危因素的择期手术患者，术前均应进行胃内容物超声评估。樊世文等［17］、姜全威等［18］研究也认为超声测量胃窦部CSA能够精准评估急诊手术患者术前胃内容物及GV。Dupont等［19］对非计划手术且禁食至少6 h的患者在半平卧位下测量胃窦部CSA，通过多元线性回归分析表明，BMI和吗啡使用量与较大的胃窦部CSA相关，禁食时间与胃窦部CSA无关。2020年，陶伟荣等［20］利用胃部超声技术筛选急诊手术患者术前饱胃的危险因素，结果表明，合并糖尿病是急诊手术患者术前饱胃的独立危险因素，但该研究未考虑到过度肥胖对胃排空的影响。曹标等［21］研究表明，半卧位下呕吐误吸危险性标准为胃液残留量＞0.8 ml/kg。Okada等［22］研究表明，仰卧位下高危胃的胃窦部CSA截断值为301 mm2，该值的敏感性为85%，阴性预测值为53%。

超声测量出的胃窦部CSA可用于预测围术期呕吐发生的几率。由于存在其他影响胃排空延迟因素，与禁食时间比较，胃窦部CSA预判高危胃的敏感性更高。急诊手术患者高危胃的截断值与检测体位、患者的BMI相关。

糖尿病患者  神经性胃瘫是与胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus， IDDM）和非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus， NIDDM）相关的多种并发症之一［23］，多表现为胃排空延迟。2003年，Samsom等［24］研究表明，糖尿病患者存在胃排空延迟，多表现为恶心、呕吐、腹胀。2014年，Chiu等［25］利用胃部超声技术检测结果表明，与健康成人比较，2型糖尿病患者胃窦部CSA更大，胃排空延迟，胃窦收缩减少。2020年，Garg等［26］研究结果表明，无论在仰卧位还是右侧卧位，糖尿病患者的胃窦前后轴和头尾向直径、CSA、GV均大于非糖尿病患者。张敏等［27］、孙柏馨等［28］、尹建平等［29］研究均表明，胃部超声可以用来评估合并糖尿病患者胃排空状态，诊断糖尿病胃轻瘫。

胃部超声可以用来评估合并糖尿病患者胃排空状态，辅助诊断糖尿病胃轻瘫。但国内外研究多是针对2型糖尿病患者，对于1型糖尿病患者的胃窦收缩状态、胃排空状态的研究仍较缺乏。另外，糖尿病患者的胃窦部CSA大于非糖尿病患者［25］，这一结果提示，现有的CSA 340 mm2截断值是否适用于糖尿病患者，还需要进一步研究验证。

肥胖患者  肥胖被认为是胃排空延迟的独立危险因素之一。肥胖患者的固体胃排空速度有加快的趋势。至于液体胃排空率，肥胖患者与正常人比较未见明显差异［30］。Van de Putte等［31］研究表明，胃部超声检查在重度肥胖（BMI≥35 kg/m2）患者中可行，严重肥胖者的绝对胃窦部大小和基线GV更大。该研究还考虑到了胃壁厚度，与非肥胖患者比较，肥胖患者胃壁厚度、胃窦定性外观和空腹胃窦分级分布相似。2017年， Kruisselbrink等［32］研究表明，先前开发的数学模型可用于计算严重肥胖受试者的GV，肥胖者每单位体重的空腹体积与非肥胖者相当，这与Van de Putte等［31］研究结果一致。

胃部超声可用于评估肥胖患者胃窦部CSA、GV，每单位体重的空腹体积在肥胖者和非肥胖者中具有一致性。由于脂肪的干扰，已确定的超声学习曲线是否适用于严重肥胖患者仍缺少数据支持。目前的研究仅仅评估了肥胖患者对液体的排空状况，对于固态食物的排空状况还需要进一步研究。

小    结

胃部超声用于评价胃排空延迟患者的胃内容物性质及胃容量上具有一定的可行性，但其检测方法和准确性仍存在争议。未来应针对不同人群的超声检测体位、空胃及高危胃的截断值、胃容量评估的数学模型展开进一步研究，探讨提高超声评估胃内容物性质及胃容量准确性的方法，降低此类胃排空延迟患者发生反流误吸的风险。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.06.018

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