结肠癌伴肝转移患者影像学资料不全？看各科如何全盘分析|佛山禅诚医院结直肠癌MDT病例

全文3339字，预计阅读用时10min。

本期肿瘤医学论坛病例来自佛山禅诚医院结直肠癌MDT团队，我们邀请数位专家一同讨论此病例的治疗思路，供医学专业人士参考。

患者基本情况

性别：男

年龄：47岁

就诊时间：2019.09.22

现病史：患者因“大便带血4月余”就诊，门诊肠镜提示结肠肝曲中分化腺癌，收入普外科。体重下降5kg。无腹痛、发热。

既往史：无放化疗病史。否认“结核”病史。

个人史/婚育史/家族史/过敏史：佛山出生，久居本地，无吸烟史及饮酒史。无肿瘤家族史。

入院检查

体格检查

PS: 0分，NRS: 0分。血压: 124/78mmHg，身高: 160cm，体重: 55kg，BMI: 21.5kg/m2，体表面积1.60m²

营养良好，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未及异常。腹软，无腹壁静脉曲张，腹部平软，无压痛反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。

肛门指检：无特殊。

辅助检查

血常规：HGB 66 g/L，粪便OB (+)

生化：ALB 42.0↓(40~55)g/L，PA 0.20↓g/L，UA 461 µmol/L，血糖 4.7 mmol/L

肿瘤标志物：CEA 90.36 ng/ml，AFP 2.57 ng/ml，CA19-9: 0.80 U/ml，CA24-2: 1.389 U/ml

术前4项：HBsAg (-),  梅毒/丙肝/HIV (-)；凝血常规：正常

EKG：正常

结肠镜检查 

肛门：痔核隆起

肝曲：近横结肠侧见环周肿物

余结肠无特殊

2019.9.20结肠镜活检病理

2019.9.20病理学检查

2019.9.24影像学检查（MRI）

2019.9.21MRI

MRI初诊结构式报告图像

2019.9.24MRI

MRI 初诊结构式报告图像

2019.9.24MRI

MRI 初诊结构式报告图像

2019.09.24MRI

MRI 初诊结构式报告图像

第一次MDT讨论

讨论问题

1. 目前诊断？

2. 治疗目标？

3. 治疗方案？

MDT团队意见：

广州市第一人民医院 病理科 王小拍：

患者是结肠中分化腺癌，肿瘤出芽是低度的，MMR提示患者是pMMR患者。活检尽可能报告一下是否有神经脉管侵犯。

广州市第一人民医院 放射科  梁丹：

在MR中，结肠肝曲上明显的局部肠壁浸润性增厚。

肠壁的基层是比较完整的，分期T2还是T3有争议的。

在肝的S 7、8可看到单发的肿瘤性病变，对于病变，从征象看，有可能是原发肿瘤和转移瘤，需要鉴别，更倾向于原发的肿瘤性病变。因此M待排。

根据AJCC（第8版）的TNM分期，T为T2至3A，局部磁共振图像看周围的淋巴结不是很清楚，N不确定，肝脏的转移从影像上看更倾向于原发，M暂时是M0状态。

广州市第一人民医院 结直肠肛门外科 李冠炜：

患者47岁，PS是0分，NRS也是0分，主诉便血入院，无明显的梗阻穿孔，明确了肝曲横结肠侧的环周肿物是3/4环腔未完全梗阻，该原发灶可切除，但需综合考虑肝脏病灶的情况。

1.患者是原发还是继发？

2.患者肝脏病灶是不是只有一个？

术前CEA指标90，小于200，肝脏病灶最大直径5cm，患者淋巴结不能确定是否阳性。假设肝转移灶是转移瘤，患者CRS评分应该是同时性肝转移1分，肝转移灶若只有一个就是0分，CEA 90也是0分，转移瘤大于5cm是2分，因此原发灶是可切除的，所以还是以手术切除为主。

广州市第一人民医院 肝胆外科二科 陈湖岸：

所提供图像只有S7、8的病灶，影像学依据只有MR，患者甲胎蛋白的含量不高，疑虑是否有乙肝的基础病。

第一，从以下几方面诊断是转移灶还是原发的病灶：

1.从医学一元论角度，高度怀疑是转移灶。

2.完善肝炎的系列检查，如CT增强、超声造影等相关的影像学诊断，结合肝脏病灶在几个影像学中的特征，分辨是肝转移瘤还是原发性的肝癌。

3.结合甲胎蛋白、CA125 以及是否有乙肝或者丙肝的基础病来考虑。

4.若影像学诊断不明确，考虑做穿刺活检，看看是肝细胞癌的病理，还是腺癌的病理。

第二，从患者的转移瘤是否需要手术切除的角度考虑：

1.根据相关的一些影像学原发的病灶结直肠癌可以做根治性手术。

2.从肝转移瘤的大小和位置来说，技术上可以做切除，但在这之前要进一步做普美显MR或者是超声造影，来排除是否有更多的转移灶，如果有，建议不做不必要的手术。

第三，从患者的肿瘤学获益的角度，需要肿瘤科给相关意见，是否有必要先尝试新辅助化疗或者转化性治疗：

1.使患者做R0切除的成功率更高或保留更多的残余肝体积。

2.对患者后续化疗方案的疗效有个预先的评估。

广州市第一人民医院 放疗肿瘤科 翁成荫：

总体来说检查结果不太明确。明确结肠癌有病理，但不明确肝的病灶是原发性还是转移性的，建议做穿刺明确活检病理，明确下一步的方案。

假如不做肝穿，只考虑目前检查结果，也是两个思路：

1.考虑是肠原发还是肝原发，结合现有资料可以同时做局部手术处理。

2.假如这是肠癌伴肝转移，基于目前是单发，可考虑优先手术。但不考虑局部的放疗。

广州市第一人民医院 结直肠肛门外科 李冠炜：

由于影像资料缺乏，不确定患者是否有淋巴结转移的征象，如果有条件，可以做PET-CT，明确全身转移情况，若患者是继发的转移瘤合并结肠肝曲的癌且淋巴结是阳性，CRS评分就大于3分，还是以全身治疗为主。

患者目前无外科症状，而且日本JCOG1007研究也证实，如果原发灶没有症状，又无法处理转移灶的情况下做手术，患者获益不大，患者更有可能通过全身治疗获益，因此如果说CRS3分的话，还是考虑先以全身治疗为主。

第一次MDT后治疗方案

病例特点

影像学资料比较局限，诊断是T2-T3NXM0或M待排，基因检测是pMMR，患者的AFP不高。

治疗目标

切除原发灶

治疗方案

1.完善影像学，完善肝脏普美显、超声、CT，超声照影、PET-CT，明确是肝脏原发灶还是转移瘤。

2.做新辅助治疗之后再处理原发灶，肝脏影像学资料不足，无法判断是转移的还是原发的，转移和原发的治疗方法不一样，若考虑一元论是肝脏转移病灶的话，考虑外科治疗或放射治疗。

3.必要时做穿刺活检，因为患者的AFP不高。

治疗过程

2019.9.25~2019.12.15：XELOX +贝伐  4程

过程顺利，无特殊不适。

2020.02.04治疗结束疗效初步评估 PR

查体：PS 0分，无特殊

肿瘤标志物：下图

疗效评估：PR

2020.02.04MRI

2020.02.04CT及02.05MRI

转化治疗后复诊CT及MRI 主要图像

2020.02.04CT及02.05MRI

转化治疗后复诊CT及MRI 主要图像

2020.02.04CT及02.05MRI

转化治疗后复诊CT及MRI 主要图像

第二次MDT讨论

患者目前情况

1.肝脏转移灶；

2.贫血；

3.大便OB阳性；

4.无肠镜结果不知是否有合并梗阻，未提及梗阻考虑无梗阻。

讨论问题

1、手术+辅助化疗？

2、全程新辅助治疗，争取cCR后观察等待？

3、肝转移灶局部切除术？同期/分期？处理方式？

MDT团队意见：

广州市人民医院 放射科 梁丹：

患者做完治疗后CT和MR显示结肠肝曲肠壁增厚情况明显缓解。

从图上看，周围结构比较紧凑，未看到淋巴结征象，肝脏肿瘤较上次明显缩小，可确定此肝脏肿瘤是转移瘤。

此次影像评估，局部的肿瘤T有缩小，无法评估T分期是否降期；N也无法评估，Nx；M是1，因为明确是肝脏转移瘤，总体影像学有好转。

广州市第一人民医院 结直肠肛门外科 李冠炜：

患者使用XELOX+贝伐单抗的方案，复查结果显示结肠肝曲肿瘤，肝转移瘤明显好转。

目前淋巴结无证据，评分≤2分。

在胃肠外科，此病灶，肝脏转移灶均可切除，推荐同期手术，还需听取肝胆外科意见。

广州市第一人民医院 肝胆外科二科 陈湖岸：

病例转化很成功。

第一，对于肝转移灶的评估，第一次做转化治疗之前，肿瘤靠近几根大血管（肝蒂系统和肝静脉系统），转化治疗后明显回缩。

第二，肿瘤距离肝表面比较深，从肝胆外科的角度来说，更倾向于用射频消融或者微波消融的治疗手段。如果做局部肝段切除，患者损失肝体积较大，且从第一次转化治疗前肿瘤距离肝蒂系统和肝静脉系统太近的角度看，更倾向于用微波消融，这比射频消融带走更少的热量且消融效果更彻底。

第三，结直肠癌肝转移患者再次复发的风险较高，通过微波消融这种损伤比较低的治疗可为后续治疗创造更好基础。

广州市人民医院 放疗科 翁成荫：

根据外科医生的意见，原发灶可切除，再考虑肝转移灶局部如何处理。

用药治疗后肿瘤明显缩小，位置比较深，靠近血管，考虑手术、射频消融、SBRT（放疗）。

从放疗的角度看，病灶较深，如果外科跟射频消融都不考虑，放疗完全可以处理问题。目前研究数据表明，深部位置的转移瘤或者原发性肝癌，立体定向放疗效果比较好。

广州市第一人民医院 肿瘤科 吕琳：

目前诊断有影像学的局限，无法判断T分期是否降级，N和M已明确，可见肝脏转移灶明显消退。治疗目标来讲，转化是成功的，希望获得 NED（无肿瘤状态）的结果。

第一，建议进行原发灶切除术，术中再根据淋巴结情况判断是否需要切除。

第二，肝脏的转移瘤可同时处理，结合肝胆外科和放射治疗科意见，优先考虑射频消融或微波消融，SBRT作为备选。

内科治疗方向上，患者术前的XELOX加贝伐有效，但考虑到患者既往贫血且OB阳性，如果患者无穿孔、出血风险且身体机能比较好，术后可考虑继续XELOX+贝伐联合双药维持治疗。

治疗过程

2020-2-6 气管插管全麻下行腹腔镜下右半结肠根治术+术中肝肿瘤微波消融术

术后诊断：右半结肠癌并肝转移（ypT3N1aM1a，IVA期）、肠癌新辅助治疗后。

辅助治疗计划：2020.4.13~2020.8.3  XELOX +贝伐  3程

术后病理学检查

术后观察

术后第3天

1. 腹痛

2. 引流管红色血性引流液

3. 床边B超腹腔积液

第三次MDT讨论

讨论问题

1、手术？保守？

2、手术方式？保守方式？

3、术后并发症跟新辅助治疗的关系？

治疗过程

2020-2-9 气管插管全麻下行腹腔镜下探查+小肠结肠吻合术

术后诊断：右半结肠癌并肝转移（ypT3N1aM1a，IVA期）、肠癌新辅助治疗后。

2020.4.13~2020.8.3辅助化疗：XELOX化疗 3程。

术后3-5月评估

1. 肿瘤标志物CA199、CEA

2. 影像学检查

①原发灶无复发

②右肝前膈下病灶较前稍缩小

3. 临床诊断：右半肠癌综合治疗后

4. 疗效评估：PR

2020.06.12MRI

术后4个月MRI主要图像

2020.07.30MRI

术后5个月MRI主要图像

术后1年随访情况

复查情况

1. 肿瘤标志物CA199、CEA

2. 影像学检查

①原发灶无复发，右肝前膈下病灶消失

②肝S8新发病灶

3. 临床诊断：①肝转移癌；② 右半肠癌综合治疗后

4. 疗效评估：SD

2021.06.22CT

术后16个月CT主要图像

2021.06.23MRI

术后16个月MRI主要图像：

1. 右肝前膈下病灶消失

2. 肝S8新发病灶

第四次MDT讨论

讨论问题

1、下一步治疗方案？

2、手术方式？保守方式？

3、复发进展后，如何让患者接受后续治疗建议？

MDT团队意见：

广州市第一人民医院 放疗科 梁丹：

没有给局部吻合口影像，图片显示局部未复发，这是肝脏射频消融术后4个月第一次复查的改变。一年复查的时候肝脏有新发肿瘤，肝脏S8是新发转移瘤，肠管局部无复发征象。

广州市第一人民医院 肝胆外科二科 陈湖岸：

一年后复查影像显示，S8端有新发病灶，对结直肠癌肝转移治疗的评估，如果患者一般情况良好，肝脏的体积和肝功能储备良好，第二次，三次甚至多次针对肝转移瘤的手术、毁损等相关治疗的死亡率、并发症发生率或者5年的存活率都跟第一次的治疗无明显差异。

所以如果目前评估只发现肝S8端的新发病灶，其余情况良好，可积极做肝S8端的新发病灶的局部剜除或微波消融。

广州市第一人民医院 放疗科 翁成荫：

肝的复发病灶靠近表面，强烈建议优先进行外科处理或射频消融，行不通时用放疗代替。

全身治疗方面，已用过一线方案，后续全身治疗方案综合考虑几个点：

1.化疗，化疗考虑二线方案药物，贝伐用过了，按照指南，可续用；

2.靶向，因为是KRAS突变的，无法使用；

3.免疫治疗，考虑病理结果是pMMR。

广州市第一人民医院 肿瘤科 吕琳：

患者术后16个月影像学资料显示：

第一，原发灶未复发，暂不处理，建议完善肠镜。

第二，针对肝脏S8的新发病灶，病灶靠近肝表面，如果现阶段评估患者肝脏储备功能良好，综合放射肿瘤以及肝胆外科意见，可再次做射频消融或肿瘤剜除术。

第三，内科治疗方面，患者是pMMR的KRAS突变，既往用XELOX+贝伐单抗的内科治疗，贝伐跨线治疗有优势，若患者无梗阻穿孔的征象，可继续使用贝伐。

由于不明确患者一般情况，预给两种方案：

1.患者既往使用了含奥沙利铂方案的化疗，按照指南的规范，如果患者一般状况良好，肿瘤考虑NED状态，若患者不耐受太强烈的治疗方案，考虑伊利替康的FOLFIRI或联合贝伐单抗治疗；

2.如果患者的一般体能状况较差，术后考虑卡倍他滨联合贝伐单抗维持治疗。

广州市第一人民医院 肝胆外科二科 陈湖岸：

患者肿瘤靠近肝表面，是肝S8段的靠近膈顶。所以在临床操作当中，用腹腔镜的操作方式。

如果做剜除术，选腹腔镜局部切除，保证切缘阴性；如果做微波消融，选腹腔镜下超声定位，腔镜超声定位的微波消融，更保证不伤膈肌。

不管切除还是微波消融，腹腔镜手术过程中，都应用腔镜超声做全肝检视。因为已发现新转移灶，就要高度怀疑肝其他区段是否还有转移灶，尽量发现，同期处理。

尽量用普美显MRI和超声造影做术前肝脏病灶评估，发现更多新发转移灶，做到NED状态。

广州市第一人民医院 结直肠肛门外科 李冠炜：

患者整个治疗过程中没有做PET-CT，已知原发灶未复发，肝脏有新发病灶，建议患者完善PET-CT明确全身情况，譬如胃肠外科比较关注的腹膜转移的情况。

对转移性结肠癌来说，除肝、肺转移，第三种常见部位是腹膜，据报道17%左右的患者会出现腹膜转移，有时是隐秘性腹膜转移，直到做手术时才发现腹膜有些种植灶。

所以如果患者后期做肝脏手术，建议先做PET-CT，再调整后期治疗策略。

广州市第一人民医院 肿瘤科 吕琳：

患者CEA轻度增高，单独磁共振检查有局限，建议完成PET-CT和肠镜，明确结肠的原发病灶和全身其他部位情况，外科要进一步明确术前和术中是否有磁共振未发现的转移灶。若无新的，同前做消融或剜除，内科治疗是同前。

术后2年随访情况

2022.06.23复查情况

1. 肿瘤标志物CA199、CEA

2. 影像学检查

①肝脏大量新发转移灶

② 原发灶无复发，未见其他转移灶

3. 临床诊断：①肝转移癌；②右半肠癌综合治疗后

4. 疗效评估：PD

2022.06.01CT

术后27个月CT结果

2022.06.01CT

术后27个月CT主要图像

1. 肝内大量肿块结节，部分砂砾状钙化

2. 结肠吻合口及系膜未见异常征象

治疗总结

2019.09.23：确诊为右半结肠癌并肝转移

2019.09.25-2019.12.15：XELOX +贝伐4程

2020.02.04：肝转移灶PR

2020.02.06：手术

2020.02.09：手术并发症

2020.04.13-2020.08.03：XELOX +贝伐3程

2020.06.12：肝转移灶PR

2021.06.22：肝转移灶SD

2022.06.23：肝转移灶PD，带癌生存

时间轴

专家讨论

Q、惠州市第一人民医院 王希教授：

当时发现结肠癌肝转移的时候，提到了同期切除，后期做了术前新辅助以后，达到比较好的效果。怎么评估什么时候做术前新辅助，什么时候做同期切除？

A、广州市第一人民医院 结直肠肛门外科 李冠炜：

根据指南结肠癌伴肝转移，判断是做同期切除或全身化疗，需要进行CRS评分，包括：

1. 1.评估原发肿瘤淋巴结是否阳性;

2. 2.是同时性肝转移或异时性肝转移（转移灶发生距离原发灶的时间<12个月）;

3. 3.肝转移灶的数量是否＞1;

4. 4.术前的癌胚抗原指标是否>200;
   

5.转移瘤的最大直径是否＞5cm。

许多临床研究证实，若CRS评分是≥3分，手术获益较小，全身化疗获益较多，建议该患者全身治疗。除非原发灶有梗阻、穿孔无法缓解才手术。后期争取同期处理原发灶跟转移灶。如果CRS评分是＜2分，手术切除为主，术后辅助化疗。

Q、南方医科大学中西医结合医院 薛琪教授：

前后几个月的检查基本都用核磁共振，但事实上对于肠癌，肝转移的评估，有核磁共振，增强CT，超声造影，PET-CT以及血液肿瘤细胞检测。请问怎么看待辅助检查的选择？

A、广州市第一人民医院 肝胆外科二科 陈湖岸：

结直肠癌肝转移影像学检查的选择，更倾向于术前做肝转移瘤评估。使用MR尤其是普美显MR，同时结合肝脏CT增强，超声或超声造影等相关检查。

1.若未做MR单纯做CT增强，根据相关指南或共识，单纯CT增强或单纯彩超不够，更倾向于术前MR增强的评估。

2.许多文献报道和临床共识，术中B超的显示，可一定程度补充或弥补术前检查漏诊的新的转移瘤的情况。

目前多中心评估肝转移瘤，也建议手术中进一步做肝脏彩超或超声造影。

Q、南方医科大学中西医结合医院 薛琪教授：

患者做了新辅助化疗后肿瘤明显缩小，原发灶、肝转移灶的都明显退缩。此次使用了贝伐单抗，对手术有一定影响，但患者治疗过程明显获益。

是否考虑要延长内科治疗，再推迟手术，对患者更有获益？

A、广州市第一人民医院 肿瘤科 吕琳：

针对内科治疗的时间：

1.患者首次治疗选择是XELOX联合贝伐单抗，理论上，贝伐要求停药6到8周之后开始手术，可见患者术前贝伐的使用的疗程不足的。

2.患者开始没有选择比较激烈的化疗方案，他转化后达到了END的状态。

3.针对贝伐，患者如果没有穿孔出血或者肌梗阻的迹象，术后可继续XELOX联合贝伐维持治疗，事实上他也是XELOX联合贝伐的维持之后，16个月后肿瘤出现了肝S8的新转移，后续贝伐的临床表现是有不良反应，除了穿孔，出血，梗阻，患者主观感受的不良反应较轻，后续可考虑继续卡培联合贝伐长疗程维持治疗。

专家点评

东莞市中医院 赵曦教授：

本环节的两支队伍，广州市第一人民医院和佛山市复兴禅诚医院，明显感到有MDT讨论的味道。

特别是广州市第一人民医院的队伍的整体表现，治疗的顺序，备选方案，等很多方面做的非常有理有据，另外在治疗过程中对整个临床TNM分期的变化，他们提出疑虑以及为解除疑虑需要做什么具体的检查。

病例讨论中也把病例的不足之处，例如MR普美显的重要性很好的表述出来，包括PET-CT对晚期结直肠癌诊断的意义。

另外广州市第一人民医院对肝脏转移瘤的处理是非常有经验的。

整体上，对MDT的病例展示上，还有很多细节要准备。

谢谢两支代表队。

指南时间

肿瘤医学论坛

诊断是右半结肠癌并肝转移（ypT3N1aM1a，IVA期）、肠癌新辅助治疗后。分期认定为无症状可切除的同时性仅有肝转移。风险分层CRS为3~5分

Ⅰ级推荐新辅助化疗+结肠切除术+同期或分期切除/射频等局部治疗手段治疗转移灶+术后辅助化疗。Ⅱ级推荐结肠切除术+新辅助化疗+转移灶切除/射频等局部治疗+术后辅助化疗；或同期或分期切除/射频等局部治疗手段治疗转移灶+术后辅助化疗。

新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术R0切除率。为了限制药物性肝损害发生，新辅助化疗的疗程一般限于2~3个月。新辅助化疗方案首选推荐奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX/CAPEOX），但根据个体情况也可选择伊立替康为基础的方案（FOLFIRI）。

对于同时性转移性结肠癌的原发灶和转移灶手术切除顺序，包括同期或分期手术，主要取决于患者身体状况和对手术安全性和耐受性的综合评估。而分期手术又分为原发灶优先还是转移灶优先，取决于影响患者生存和生活质量的主要因素，如转移灶是主要影响因素，可先行转移灶切除术，再进行原发灶切除术。局部治疗手段包括射频消融（RFA），微波消融，立体定向放疗（SBRT）等。

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