【醉翁之艺】慢性疼痛系列之三：术者围术期使用阿片类药物的习惯对接受全膝关节置换术患者术后中长期继续服用阿片类药物研究

外科医生使用阿片类药物的行为习惯是否与术后长期使用阿片类药物有关尚不清楚。该研究提出了一个假设，即开出阿片类药物倾向较高的外科医生的患者更有可能在术后长期使用阿片类药物。探讨了在接受全膝关节置换术的医保患者中，外科医生对于阿片类药物在围手术期使用的频率、用药剂量与患者术后中长期阿片类药物使用之间的相关性，其结果发表在2022年5月的Anesthesiology杂志。  

1、目的

探究外科医生阿片类药物的用药频率和剂量是否与患者术后继续或长期服用阿片类药物存在相关性。

2、方法

研究设计和构造：检索了从2011年1月1日~2016年12月31日期间所有年龄在65岁及以上且完成了全膝关节置换手术的患者，该过程是通过检索骨科医生提交的人工膝关节产品代码27447。通过这一检索方法，创建了一个研究样本群，其中包括在手术日期前1年和术后1年期间连续登记的患者，(1)具有适当的国际分类疾病和(2)出入院时间，其中包括手术日期。

纳入和排除标准： 从732,919例患者的初始样本中，采用以下排除标准。首先，排除了在研究期间手术量少于25次全膝关节置换手术的骨科医生 (n = 58,467)。其次，排除了阿片类药物使用率最高的1%的患者，以口服吗啡当量进行测量，以避免极端异常值和潜在的数据错误(n = 15,645)。第三，排除了诊断为癌症的患者(n = 46,429)，共得到了7,141名外科医生治疗的604,093名患者的样本。在这个完整的样本中，有8,285名患者缺少具体注册信息，因此被排除于最终分析。

研究观测指标： 根据外科医生的固定效应先将外科医生分为四个部分，并将外科医生四分之一以上的患者使用阿片类药物的医生定义为高频率阿片类药物使用的外科医生，其余为非高频率阿片类药物使用的外科医生。

主要观察指标是全膝关节置换术是由高频率或非高频率的外科医生在围手术期(术前7天至术后7天)开具阿片类药物处方的行为。

数据分析 比较了由高频率外科医生和非高频率外科医生治疗的患者的统计资料、Elixhauser共病和主要结果。计算了两组的平均值和标准差，并对连续变量(如年龄)进行了双样本无配对尾t检验，对离散变量(如合并指数)进行了卡方检验，以评估两组之间的统计差异。所有统计分析均使用Stata 14.0软件 (Stata,美国)。

3、结果

研究样本包括604093名医疗保险患者，平均年龄为74岁（SD 6）；女性为413，121人（68.4%）。共有180,926名患者（30%）接受高频率外科医生治疗，423,167名患者（70%）接受非高频率外科医生治疗。接受高频率外科医生治疗的患者数量略高于总样本的23%，因为这些外科医生倾向于平均看到更多的患者（每个外科医生230名患者），而非高频率外科医生(每个外科医生167名患者，两者相差63名患者；95%CI，62-64；差异P<0.001)。

A、患者的人口统计学特征等数据列于下表中（Table 1）。基于术前7天和术后7天内阿片类药物使用的多变量回归分析，高频率外科医生被定义为外科医生固定效应的前四分之一。非高频率度外科医生是那些在外科医生固定效果的底部，第二和第三四分之一。†“阿片类药物naïve”定义为手术前12个月内未使用阿片类药物。  

B、亚组分析：术后一年阿片类药物使用的预测风险是通过长期阿片类药物使用的多变量线性回归估计的，与患者人口统计学特征和合并症有关。基于这种回归，预测长期阿片类药物使用的前四分之一的患者被定义为阿片类药物使用的概率较高。对该亚组阿片类药物使用预测高概率的患者，回归分析围手术期外科医生对阿片类药物的使用概率与中长期使用可能性的关系。

C、不同外科医生在围手术期患者阿片类药物使用的差异。短时围手术期定义为术前7天至术后7天。外科医生的整体固定效应范围为-25到76mg吗啡当量(中位固定效应设为0)，不同颜色表示相对于中位外科医生在不同显著水平上的P值：橙色，P < 0.01；蓝色，P < 0.05；灰色，P < 0.1；黄色，P≥0.1。

D、围手术期用药量与术后中长期用药之间的关系。95% CI使用标准误差计算，并根据医院级别的聚类进行调整。“工具变量分析”指的是对表1中列出的所有患者特征进行调整的分析，并使用工具变量方法，基于与大剂量处方开出的时间的距离，以减少不可观察的患者和医生特征的混淆。  

5、结论：由高频率外科医生进行全膝关节成形术的患者，更可能在短期内让患者使用阿片药类物，且在术后8至90天阿片类药物的使用率略高，但在随后的91至365天中阿片类药物使用率却降低；相比之下，由低频率外科医生进行手术的患者在围手术期使用阿片类药物概率则较低。    

醉翁之艺 点评

围手术期使用阿片类药物可能对美国阿片类药物流行产生了某种程度上的作用。有研究表明，手术或增加患者长期且持续使用阿片类药物的风险。在美国，患者的外科医生通常会为在门诊且需要手术的任一患者开具阿片类药物处方。外科医生开出阿片类药物处方的行为与患者术后阿片类药物慢性依赖风险的增加是否相关还未得到充分研究。

研究报道，急诊患者接受高频率阿片类药物处理治疗后，其在结束急诊治疗后长期使用阿片类药物的比例要高出10 - 30%。截止目前尚无研究证实围手术期患者是否具有同样的风险。另有一项大型回顾性研究发现，术后阿片类药物使用持续时间的延长是导致后续阿片类药物滥用的一个重要风险因素，术后阿片类药物使用延长一周可使阿片类药物滥用、依赖或过量使用的风险增加20%。

该研究通过检索接受全膝关节置换术患者在围手术期接受各自外科医生使用阿片类药物的用药习惯，发现接受高频率外科医生治疗的患者中期（术后8-90天）阿片类药物使用率明显高于非高频率外科医生治疗的患者；同时发现，接受高频率外科医生手术的患者在术后91-365天内对于阿片类药物使用显著降低。此外，该研究的另一个主要发现是，在接受全膝关节置换术的患者中，外科医生开出阿片类药物的处方行为的差异不太可能对中长期阿片类药物的使用产生显著影响。

该研究也存在一定局限性。首先，该研究是仅限于接受全膝关节置换术的患者，那么对于某些仅用于缓解疼痛的手术，以及对于疼痛不是指征的其他手术（即阑尾切除术），结果可能不同；第二，研究仅限于有医疗保险的患，故该研究结论可能不适用于其他人群；此外，老年人可能特别容易感染艾滋病与阿片类药物长期使用相关的风险；第三，虽然外科医生在围手术期阿片类处方中发挥了重要作用，但不能排除围手术期某些阿片类处方超出外科医生控制的可能性，这可能导致将外科医生被误定义成高频率组，这样外医生的实际用药和开出处方不一致；第四，由于这是一项观察性研究，结果应该被解释为关联，而不是因果关系。

总之，在围术期高频率使用阿片类药物的外科医生可能在短期内使患者对阿片类药物产生一定的依赖性，且在术后8至90天阿片类药物的使用率略高，在随后的91至365天中阿片类药物使用率降低。尽管结果具显著统计学差异，但实际临床意义却不大，不过这些研究仍可以为与手术相关的疼痛管理策略提供一定的临床指导作用。

余壮 编译   李金宝 审校   参考文献：   Surgeon Variation in Perioperative Opioid Prescribing and Medium-or Long-term Opioid Utilization after Total Knee Arthroplasty: A Cross-sectional Analysis Xi Cen, Ph.D., Anupam B. Jena, M.D., Ph.D., Sean Mackey, M.D., Ph.D., Eric C. Sun, M.D., Ph.D. Anesthesiology 2022; 137:151–62       

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