【爱儿小醉】婴儿首次PEG置管期间气管插管全麻与非气管插管镇静的比较：一项回顾性队列研究

背景

严重气道事件是麻醉期间发病率和死亡率的主要原因。由于婴儿和新生儿对呼吸暂停耐受性低，气道梗阻处理不及时可能会导致严重并发症。

经皮内镜胃造口术 (PEG) 适用于治疗包括吞咽困难、喂养不耐受、发育迟缓和需要长期营养支持治疗的患儿。因此，接受 PEG 的新生儿和婴儿可能合并有严重的潜在疾病，包括营养不良、心肺和神经系统疾病，这类患儿手术期间气道相关不良事件并发症风险较高。且由于食道中内镜操作可能导致气管受压，或在手术过程中胃内充气或插入导丝均会降低胸部顺应性，增加吸入风险，且头面部操作影响麻醉医生管理气道。

因此，决定是否通过气管插管保护气道非常重要，特别是随着手术室外麻醉量逐渐增加，而支持设备有限的情况下。欧洲儿科学会胃肠病学、肝病学和营养学 (ESPGHN) 和欧洲癌症协会胃肠内镜检查 (ESGE) 2017 学会指南建议尽可能在全麻下对儿童进行食管胃十二指肠镜检查 (EGD) ，只有在无法全麻时才考虑不插管麻醉（MAC）。然而，目前针对6个月以下患有严重合并症的婴儿或需要放置PEG的婴儿采取不同气道管理方式的对比研究很少。

方法

2002年1月至2017年1月期间在作者医疗机构内行首次PEG的所有年龄为0-6个月的患者均被纳入研究。排除标准包括：同一麻醉下行多项手术（如气管造口和PEG），非首次PEG，年龄大于6个月，内镜中心外操作。

麻醉方式由麻醉主治医师和消化科医师在评估患儿情况后共同商定。所有流程使用标准 监测（脉搏血氧仪、心电图、无创血压、呼气末二氧化碳、体温），并通过气管插管、鼻导管或简易面罩吸氧，以维持SPO2大于等于92%。气道保护措施包括气道吸引、抬下颌和面罩通气，以保持气道畅通。

患者特征数据包括年龄、体重、分娩胎龄、诊断、合并症、ASA 等级和气管插管状态。术中数据包括心动过缓率、低氧血症（SpO2 <92%）、中止手术、从 MAC 转换为经面罩或高流量鼻导管吸氧的全身麻醉。还记录了术中用药情况。术后数据包括需要有创或无创气道支持（高流量鼻插管、持续气道正压通气[CPAP]、双水平气道正压压通气[BiPAP]、插管）、PEG植入后24小时内发热、30天内住院再入院或需要麻醉性疼痛药物。此外还记录了手术时间、麻醉时间、入室时间、操作时间、住院时间。

数字变量采用中位数和区间表示，分类变量采用频率和构成比表示。采用单因素方差分析或logistic回归分析对接受全麻插管或未插管麻醉患儿的研究结果进行评估。

结果

共149名婴儿入选，其中105人行GETA，44人行MAC。两组流行病学以及临床特征如表1所示。患儿中位年龄为73天。两组性别、种族分布相似而GETA组PEG 术前肠内营养的中位持续时间比 MAC 患者长半周。与 MAC组相比，GETA 组早产儿或极早产比例更高，ASA IV 级者更多，合并心脏疾病和/或神经系统疾病者比例更高，而体重中位数则较低。遗传疾病情况两组相似，癌症诊断均少见。两组患儿麻醉期间用药见图1。术中相关数据见表2，GETA 组，SpO2 <92% 的低氧血症更为常见。而学者认为在大部分或全部手术过程中饱和度<92%的患儿可能本身存在严重肺部疾病或发绀型心脏病。1 名患儿在从 MAC 转为 GETA 期间出现缺氧，3 名患儿在 PEG 开始后出现缺氧。心动过缓（<100bpm ）在两组中均少见，没有患儿出现严重心动过缓（<60bpm ）。现有可查数据中，GETA 组患儿吸气峰压 (PIP) 中位数为 25.0（范围：4-45），38.6% (n=17) 的患儿PIP≥30。虽然这可能与 PEG 放置期间胃充气和/或腹部受压有关，但该数据缺失较多（GETA：缺失 n = 61）准确性存疑。所有记录气道保护措施的MAC 患儿中（n=42），1 名患者通过面罩给氧，1 名接受高流量鼻导管吸氧，3名患儿术中转为 GETA。其余 MAC 患者持续使用鼻导管吸氧。1名 MAC 患者放弃了 PEG 操作。

操作过程相关数据见表3。两组患儿中位手术时间相似，但 GETA 组中位手术室滞留时间（在房间内到离开房间时间），中位麻醉时间（接诊至移交恢复室）和中位住院时间更长。

讨论

本研究GETA 和 MAC组中的患儿心血管、神经系统和遗传合并症以及早产率均较高；且ASA IV级比例高，反映了这些合并症的严重程度。严重合并症的高发病率也使得PEG的适应症并不唯一，因为两组中的许多患者都有多重适应症（如严重早产，胼胝体发育不全，心脏缺陷），因此分析中省略了PEG的适应症。

术中数据提示，GETA组SpO2<92% 更为多见（GETA：42.9%；MAC：15.9%），但这种缺氧很短暂且不会增加临床并发症（如心动过缓、需要肾上腺素等急救药物或胸外按压）。

部分GETA患儿插管后出现吸气峰压增加，从而增加气压伤或肺泡破裂的风险，尤其是在肺发育不全的情况下。尽管如此，仅一名患儿需要给予沙丁胺醇，且内镜室滞留时间延长很小（这表明拔管延迟也很小），故吸气峰压增加更可能是短暂的，可能是由于 PEG 过程中胃充或腹部受压造成的，而并未导致肺部并发症。

相反，在很多MAC组置管过程中，鼻导管吸氧可能不足以保护气道或维持证氧合。所有需要升级气道保护措施的患儿中仅一名出现低氧事件（随后改为全麻插管），无心动过缓，胸外按压或肺部并发症。然而，MAC中转GETA的高发生率提示针对这类人群可能GETA更有益。

在这项回顾性研究中，围绕患者人口统计的数据表明了麻醉者选择GETA或MAC的具有一定倾向。事实上，尽管两组患者在年龄、性别和种族分布上类似，接受GETA下PEG的患而体重较低，严重早产率较高。GETA组中ASA IV级者比例也较高，这反映了该组患儿合并症的发生率较高。表明医疗机构对合并症更严重的患者选用GETA。

结论：

研究结果表明，对于低体重、并发心脏和神经系统疾病的婴儿和新生儿，麻醉医生更倾向选择全麻插管。ASA分级差异提示气道干预率的增加和住院时间的延长可能至少部分与更严重的合并症有关。然而，由于本文存在的探索意义，需要更进一步的实验数据研究来评估PEG期间气道选择对术后患者预后的影响。

编译：刘琨  

原始文献：Peck J,Brown J,et al.Comparison of General Endotracheal Anesthesia vs. Sedation without Endotracheal Intubation during Initial PEG Insertion for Infants: A Retrospective Cohort Study.Pediatr Anesth.2022;1460-9592.https://dx.doi.org/10.1111/pan.14539.

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