专家访谈 | 疗效与安全性并重，关注CHB患者长期的肾脏安全检测及获益

自1999年首个抗乙肝病毒核苷类药物拉米夫定（LAM）在我国上市以来[1]，慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗已有23年之久。在此期间，强效低耐药的一线药物普及让众多CHB患者获得了更多保障，但CHB群体的老龄化也为CHB的治疗带来了新的挑战[2]，例如：如何保障CHB患者长期治疗中的骨肾安全，及其优选的治疗策略等。本期我们邀请到河南省人民医院尚佳主任，就此热点话题分享她宝贵的临床经验。 

1、CHB患者老龄化趋势的思考：   患者长期治疗的疗效与安全性并重

主持人：您认为当前的CHB长期治疗过程中除了疗效，我们还应当关注哪些问题呢？

尚佳教授：CHB患者的年龄增加，必然伴随着许多合并症问题，比如年龄大了容易出现骨质疏松、高血压、糖尿病、肾脏疾病等。因此，我认为在保证一线用药的同时，还应当关注患者接受长期抗病毒治疗的安全性问题，尤其是肾脏和骨骼的安全性。在临床上遇到年龄较大的患者时，要主动全面询问患者是否有肝硬化、合并症、骨折史等，尽量避免选用加重肾脏损伤的抗病毒药物。

2、肾小管指标监测   有利于更早发现肾损伤，帮助优化用药选择

主持人：如何更早期或全面监测CHB患者的肾脏功能损伤？

尚佳教授：随着研究的进展，我们发现肾脏功能评估主要包括两方面：肾小球功能和肾小管功能，其中肾小管功能指标更能反映早期的肾脏损伤[3]。CHB患者在接受NA治疗前应充分评估肾小球和肾小管功能（如图1）。目前常用的肾小球功能指标包括肾小球滤过率估算值、尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白定量；监测肾小管功能的指标则包括尿比重、尿渗透压、尿电解质、尿酶等，除此之外我们还非常重视尿中的中小分子蛋白，如β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白以及α1-微球蛋白。考虑到核苷酸类似物（NA）需要长期应用，结合其肾脏代谢的机制，定期监测肾小管指标有利于发现患者早期出现的肾功能损伤。

图1 肾功能检测常用指标[4-5]

3、建立肾小管功能三项指标套餐，   可满足早发现肾脏损伤的监测需求

主持人：您会推荐哪些肾小管指标用于早期肾损伤的监测呢？

尚佳教授：我们团队与肾内科专家经过研究和讨论后认为，α1-微球蛋白是相对稳定的指标，并且能够发现早期的肾脏损害。其次是尿NAG酶、尿视黄醇结合蛋白[6]。目前我们科室常规开展如下三项肾小管功能指标（如图2）。

图2 肾小管功能三项指标套餐示例

4、充分筛选基线存在骨肾损伤高风险的人群   开展检测评估，   推荐TAF作为一线优选药物

主持人：您认为在门诊当中，哪些CHB患者需要常规筛查肾小管功能指标？

尚佳教授：根据我的临床工作体会，一定要对新就诊的患者进行全面骨肾风险评估，主要包括询问患者的年龄、合并症、是否有失代偿性肝硬化、是否接受过器官移植等。骨骼和肾脏方面，应检测肾功能是否异常，并询问患者是否患有骨肾疾病、是否使用了可能引起肾损害或加重骨密度变化的药物。如果符合上述情况，我们将其称为骨肾高危风险人群并开展肾小管功能指标检测。根据2017 EASL指南推荐，对于存在或伴有肾功能损伤/骨病高危风险的患者，初治时优选TAF或ETV；TDF经治患者应换用TAF或ETV，先前暴露于NAs的患者应优选TAF[7]（如图3）。关于监测频率，我们一般每3~6个月会对患者的肾小管和肾小球功能指标持续进行随访监测。

图3 EASL：肾功能损伤/骨病高危风险评估及其治疗、监测方案[7]

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5、骨肾关爱切实给患者带来显著生活质量改善，   不让“一个喷嚏”成为奢望

主持人：能否分享你开展骨肾关爱以来，印象最深刻的一些临床案例？

尚佳教授：有一个病例的确给我留下了深刻印象。他是一位乙肝肝硬化病人，在接受多种核苷酸类似物长期治疗后，出现了不明原因的身体疼痛，甚至多次因为用力咳嗽而导致肋骨骨折。而肾功能检测发现，患者的肾功能多项指标出现明显异常。后来，我们为病人换用了TAF治疗，每半年一次随访，发现肾小管功能三项指标均出现下降，骨密度也恢复了正常，没有再出现骨骼疼痛和骨折。这个病人是位农民，他告诉我，他现在干体力活完全没有问题，原来一打喷嚏就骨折，现在没有这个问题了。当时我很感慨，对于我们正常人来说打喷嚏是特别轻松的一件事情，对他而言却非常奢侈。可见骨肾关爱不仅为患者长期治疗提供了安全性保障，也能切实改善患者的日常生活质量。

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1. 拉米夫定临床应用专家指导小组.中华肝脏病杂志,2000(04):249-250.

2. Jinlin Hou, et al. APASL 2019. Poster 640.

3. 肖雅文,等.生理科学进展,2022,53(03):200-206.

4. 中华医学会肝病学分会. 临床肝胆病杂志，2016; 32(12): 2242-7.

5. 谢祥鳌. 中国实用儿科杂志, 2003; 18(8): 451-454.

6. 宁会彬,等.临床肝胆病杂志,2021,37(08):1798-1801.

7. EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.

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