【醉智汇第十五期·精粹】彭丽桦教授《以脑功能康复为目标的老年围术期镇痛管理》

知识讲座

以脑功能康复为目标的老年围术期

镇痛管理

目前随着中国老龄化水平日益的深化，伴随的对围术期医疗服务技术的革新和改进的需求也越来越明显，中国麻醉医师所面临的老龄化医学和老年手术患者所接受的围术期的干预和处理问题是值得大家去思考的。

一项关于中国麻醉医生工作负荷的调查显示：目前（2022年）中国年均麻醉量在5000~6000万例（14%左右都为65岁以上老年患者），说明老年手术患者仍是疼痛高发群体。2018年到2022年，重医一院做了一项关于高龄手术患者使用PCA的调查，发现80岁以上的老年患者PCA安置率与青壮年相比偏低，但是疼痛水平与青壮年相当，因此老年患者接受的镇痛管理可能不足。基于这种情况，麻醉医生在进行围术期多模式镇痛存在一些顾虑。

老年手术患者病理与生理特点

生理特点1：多器官器质及功能改变

生理特点2：衰弱

生理特点3：老年化相关内稳态减弱

病理特点1：脆弱脑高危因素多

病理特点2：脑部疾病高发

老年手术患者脑部疾病发病率高（缺血性脑卒中、帕金森病、阿尔兹海默病），脑部疾病使得患者在术前或术后会出现围术期神经认知功能障碍，而围术期评估滞后和干预不当可导致患者术后神经认知功能长期损害。

围术期疼痛/镇痛不当都危害着老年脑功能的康复。经典的机制是关于神经系统的炎症，手术创伤所导致的炎症反应，尤其是神经炎症与围术期神经认知功能障碍密切相关。通过有效的镇痛控制可改善老年患者围术期神经认知功能，但是镇痛方式的选择对围术期老年患者神经认知功能可产生正面/负面影响。

围术期镇痛

2014年柳叶刀杂志发表了研究发现：术前疼痛评分每增加1分，术后谵妄风险增加约13%，术前抑郁状态增加术后谵妄风险约21%。

目前老年手术患者镇痛难点：

1.术前认知功能正常患者，如何精确实施术前评估？

2.术前认知功能损害患者，如何精确实施围术期镇痛？

3.围术期脆弱脑高危患者，如何促进不同老年患者群体围术期脑健康？

首先是关于疼痛的评估，青壮年一般采用的是可量化的、直视化的评估，比如采用视觉模拟或数字评估。但是对于老年患者在没有办法有效获取疼痛信息和疼痛程度时，应该要进行比较准确的联合认知功能的评估。

评估之后如何进行围术期镇痛管理呢？术前需要有效控制术前疼痛（包括慢性疼痛），对于高危已经存在的创伤性疼痛或者慢性病患者，必须要使用术前区域阻滞镇痛；对于能够耐受肝功能较好的老年患者，可以考虑使用乙酰氨基酚。另外，术前长期镇痛药物的使用也非常重要。还有非药物性的镇痛技术。

围术期镇痛需要少阿片类药物：阿片类药物目前仍是围术期镇痛和麻醉的基石，但是针对老年手术患者尽量少阿片化镇痛。一般原则是，40岁围术期阿片类药物用量—65岁减量25%—80岁减量50%。对于老年患者出现术前认知功能障碍时，必须评估他的认知水平和共病的用药，因为这些共病的用药可能会影响到阿片类药物使用的安全性和效能。

围术期镇痛少阿片化镇痛中有助于老年手术患者脑功能康复的其他药物：综合指南推荐和所查阅到的资料，对于围术期可能会影响到老年手术患者术后脑功能康复的临床证据当中做了以下的推荐：

• 低剂量右旋美托嘧啶（0.1-0.5ug/kg/h）术中和麻醉恢复期使用

• 对乙酰氨基酚（最大量3-4g/day）肝功能损害患者减重50%-75%）

• NSAIDs（标准剂量减低25%-50%）GFR小于30ml/min患者禁用

• 低剂量氯胺酮（0.25-0.5mg/kg）慎用（相关证据不一）

• 地塞米松（辅助镇痛及预防PONV）（相关证据缺乏）

• 利多卡因（0.5-1.5mg/kg bolus;1-2mg/kg/h，infusion）（相关证据缺乏）

围术期镇痛，实施区域阻滞镇痛：对于老年手术患者，要减少危险因素，在选择镇痛技术时，只要条件允许都实施区域阻滞镇痛。区域阻滞作为镇痛技术和麻醉相比，对患者术后神经认知功能的保护和维持更有益处。进行区域阻滞镇痛时，要避免区域阻滞相关的低血压、低灌注和肢体活动的障碍。

围术期非药物性镇痛

1.睡眠质量持续监测及改善睡眠期间自主通气合理

2.使用苯二氮卓类药物及睡眠节律调节药物

3.提供安静可休息的术后康复环境

4.避免夜间疼痛和爆发性疼痛

围术期镇痛管理过程中，老年患者如果进行安全有效的镇痛，一定要警惕镇痛技术与老年人共病用药的交互反应。有调查表明，老年人共病用药（65岁以上至少三种，80岁以上至少五种）所以在使用过程中，要避免镇痛药物与中枢神经系统共病用药的交叉不良反应。推荐术后用药进行多学科会诊，警惕与镇痛药物交互反应的高危共病人群（帕金森病、酒精依赖、阿兹海默病）。

病例分享

78岁老年女性，身高157cm，体重48kg。

主述：跌倒致右髋部疼痛伴活动受限1天。

术前诊断：1.右股骨转子间骨折（Garden III 型）2.脑梗塞后遗症期（轻度语言障碍）3.重度骨质疏松症。4.高血压。5.II型糖尿病。

拟行手术：右侧人工髋关节置换术

麻醉方式：器官插管麻醉

术前疼痛评估为：术前有10年（腰背部）慢性疼痛病史，疼痛VAS评分是5分（静息状态），入院后睡眠质量较差。术前认知功能评分为：mini-cog评分2分；MoCA评分18分；MMSE评分22分。术前共病用药是硝苯地平缓释片和甘精胰岛素。

基于下肢围术期多模式镇痛设计的方案是，术前尽早控制患者疼痛，尤其是急性疼痛的水平。通过口服塞来昔布镇痛药，FICB单次阻滞+置管，然后进行持续预防性镇痛，并且重视患者非患侧肢体康复锻炼。术中推荐使用小剂量的少阿片化的镇痛，联合切口浸润和区域阻滞来完成手术，并且续用到术后的镇痛。PCNA续用至术后48个小时，并进行桥接性镇痛，药品选择的是NSAIDs和曲马多类药物进行持续性镇痛，但是注意要进行阶梯的补救性镇痛。

小结

围术期多模态老年镇痛管理：更需要真正的个体化镇痛；更需要精确的少阿片化镇痛；更需要镇痛药物剂量的调整；更需要关注共病用药的交叉反应；更需要围术期全程的认知功能评估；更需要对脆弱脑危险因素的全面评估；更需要除镇痛外其他康复手段的优化；更需要对脑功能的远期随访。总的来讲，既要使老年患者在围术期出现器质性损害的风险更低，更要重视老年患者在围术期的管理和术后长期的生活质量的提升。

讨论环节

罗佛全教授：老年围术期管理从疼痛角度来说是比较大的挑战，从彭教授课程中获得的数据和信息来看，有1/3以上的老年患者在术后经历着严重的疼痛。麻醉科作为围术期疼痛管理的枢纽科室、主导科室，确实值得我们思考。有几个方面会导致这个现象，首先，麻醉医生包括医务人员对于疼痛的认识不够。其次，与老年患者的病理生理特点有关，老年患者系统功能的退化，储备功能不足，包括弱脑功能等。闵苏教授团队对老年术后的这的管理做的很仔细，创造性的创建了老年疼痛管理模式，包括中重度疼痛风险评估系统。除了对老年疼痛的评估和疼痛风险评估之外，当患者对于疼痛描述不清或高龄患者出现谵妄状态无法交流时，应该怎样评价患者认知？

彭丽桦教授：这也是我们一直困惑的问题，之前在PPT里有提到，如果老年患者已经存在术前认知功能障碍、术后出现急性谵妄或意识内容改变时，做不做镇痛？其实应该做一个前后的对照，术前和术后时，患者可能出现痴呆或认知功能障碍时，患者肢体活动、语言性的反应、呻吟性的活动是否再加重。如果患者的肝肾功能能够耐受，我会考虑先使用非甾体类的消炎镇痛药或少剂量的吗啡、芬太尼或舒芬太尼。如果在示范性过程中，患者的呻吟、肢体的体动、保护性的蜷缩等都有改善的情况下，可以认为镇痛是有辅助的。如果发现谵妄是由于在镇痛和术后管理中其他原因造成的，会考虑镇痛或辅助患者康复的技术。对于有严重的认知功能损害或之前提到mci轻度的认知功能损害的患者如何来做围术后的康复问题呢？

罗佛全教授：2011年开会时我曾提出：越是危重的病人越需要镇静镇痛，包括老人和小孩。后面实施时老年患者存在一个问题，痛可以解决，但到底是疼导致认知不好，还是认知导致疼不好，尤其是在医院与患者沟通不清时，疼痛评估表还是有帮助的。

王新教授：我在参与了麻醉指控中心的工作和围术期镇痛的调查后，发现普遍现象是围术期镇痛做的并不好。闵苏主任团队调查的数据显示老年患者的术后PCA的使用是远低于成人的。目前天津的术后镇痛率在50%左右，一般由患者自己带泵回去治疗，缺乏患者术后的随访和评估。在此想提出一个问题：患者术前疼痛和认知的评估、术后的随访工作，主要的实施人是哪些？

彭丽桦教授：对于老年患者，群体不同分工也不同。1.认知功能正常或者接近正常，并且没有处于明显的衰弱状态下的老年患者，他们的围术期镇痛管理是纳入到科室常规的镇痛管理人员中，包括麻醉护士、专职的麻醉医生。后续则由住院医生来进行术后镇痛的安置随访和测泵。对于高危的患者，倡导和推广麻醉医生至少要掌握一种可以快速筛查老年患者认知功能以及镇痛效能评估的方式。如果已经明确患者存在术前认知功能的损害和神经脑功能脆弱脑的状态，这时麻醉医生应该进行点对点对患者术后镇痛进行设计和随访，随访至少到患者出院的状态。关于老年的疼痛患者本身可能会反复因为一个手术来医院治疗，需要对老年患者随访的数据库建立，这也是我们以后需要加强的工作。

王新教授：我在看您讲课的PPT的时候，看见了对于术前疼痛的神经认知有一个手机端的APP，包括了患者端和和医护端。APP是临床正在使用中还是正在研发当中呢？

彭丽桦教授：关于疼痛认知功能的APP，目前还在研发技术的要点，还需要把它成为专利化的产品后再推广出来。

王新教授：现在有很多APP去做患者家庭和医院全程的养护，特别是步入老年化社会以后，这种APP也会为患者或老年患者带来益处。对于彭教授的讲述我也发表一些浅见，术前对老年患者进行疼痛和认知的评估是比较重要的，目前认知评估也有一些简易化的量表，但是对于疼痛的评估量表比较主观。目前有一些新的仪器设备可以对比疼痛指数，比如对一些机体刺激去做综合的评估进行建模，得到比较客观的可视化疼痛的监测数据，这种设备以后在临床上使用会为患者带来一定的益处。不知道您那边有没有相关设备的接触？

彭丽桦教授：对于疼痛的评估设备，目前还没有进行大规模的应用。需要结合老年患者的口头描述、躯体反应以及生理学的反应来对患者的疼痛进行综合性的评估，或者结合患者生化的指标，这也是目前镇痛的难点之一。

王新教授：对于疼痛人群会有一定差异，比如性别差异、易感人群和一些非易感人群的差异。如果对人群分类进行蛋白组学或者修饰组学的研究，去找出相应的血液生化指标建立疼痛评估量表或是与一些监测设备结合起来，相信能做到更加综合完全的疼痛评估。您术前提到改善患者的睡眠质量，不知道睡眠质量的改善是通过什么方式去改善的？是进行心理指导还是选择药物去改善睡眠质量呢？

彭丽桦教授：如果患者术前没有药物性使用的禁忌，首选减量性药物比如说褪黑素类的药物，同时患者术前睡眠质量和促进睡眠的宣传教育也非常重要。做快速康复外科医护群体和麻醉科医生护士在对患者进行干预时，告诉患者一定要睡觉，如果确实睡不好再通过药物来进行干预。

李娟教授：我认为疼痛的个体差异非常大，如果要做到用数据来说话，确实需要一个综合的考量。疼痛是多方面，全麻意识消失后的疼痛只能称伤害性刺激，不能称为疼痛。疼痛是病人清醒过程中能感受到各种方面，包括周围的环境，情绪的变化等。

点评环节

闵苏教授：临床上患者和家属经常会提出这样的问题：老年人麻醉手术后，会不会变傻？这种问题出现的越来越多，对我们的要求也就越来越高，所以今天这个话题才会放到醉智汇栏目里来进行讨论。老年患者对疼痛的敏感性和其他的成人不一样，在麻醉状态和清醒状态下，对疼痛的感觉的名词也不一样，一个是伤害性刺激，一个是疼痛。其次，老年人在手术疾病的同时还有很多慢性疼痛的共病，比如说退行性的骨关节疾病、炎症性的疼痛疾病。在了解患者疼痛病史来看，多模态镇痛的第一步就是了解病史和做诊断以及评估。今天推荐的几个评估表，不论是清醒还是脑功能损害状态，在量表上都有显示。对于疼痛的管理，还特别讲究医患沟通，需要你站在患者面前用共情的方式沟通。老年患者既有脑功能正常，也有手术时脑功能减退或轻度障碍，还有事先就有病理性的脑功能障碍这三种情况。在手术中，特别要关注多模态怎么去管理镇痛，如果有较好的工具来帮助测量疼痛，那是不错的。最后要特别强调对共病的关注，如果只关注疼痛、镇静和内环境的管理，没有关注到共病对疼痛的干扰，那疼痛也是管理不好的。

李娟教授：老年患者的共病共存确实也是阻碍临床实施术后镇痛的最主要原因，也会让临床麻醉医生在镇痛方面有所退缩。我觉得闵苏教授提出的多模态比多模式更好，过去多模式镇痛强调疼痛的三个方面，比如手术切口痛，内脏痛，还有炎性痛，只认为病人仅是疼痛的没有情感。对于老年患者，多模态是要好于多模式的，多模态除了用药物控制疼痛存在的三个领域方面外，还对患者进行情感呵护、心理安慰和环境布置，这些对于老年患者来说是非常重要的。

曹江北教授：今天的分享让我们对老年患者脆弱脑以及镇痛方面的知识又上了一个台阶。老年人镇痛没有得到足够的重视可能与老年患者手术大量增加、意识方面的重视程度不够有关系。目前中国在向老年社会迈进，60岁以上老年患者的手术在我们科占30%。首先，传统概念中从65岁到100岁都叫老年患者，但是目前有些65岁到75岁可能跟正常的成年人没有多大区别，85岁以上才叫高龄患者。不同年龄段的老年患者身体状况会有很大区别，如果还用统一的概念来处理，可能就会有不同的标准。其次，老年患者更多会存在共病，处理上也会有区别。现在多模态镇痛提出了解决患者脑功能保护的思路，也是我们学习的榜样。

提到镇痛，肯定离不开多模式镇痛和阿片药物的使用。我自己的感受现在依然面临几个问题：1.老年患者疼痛的评估手段有待于提高，包括主观评估和客观评估。2.需要不断丰富疼痛的处理手段。3.需要有更安全药物的研发。4.需要增加人员配备。关于疼痛还需要注意的一点是，关心老年患者是不是真的疼痛？避免一些患者因为费用的问题，去隐藏自己的疼痛状态。关心疼痛更重要是选择一种合理的方式去解决老年化的疼痛，目前一些年轻大夫个体化处理的能力比较有限。彭教授的课件里，在髂筋膜阻滞时，用了0.2%的罗帕卡因，右美托米啶的剂量，0.1~0.5μg/kg我认为这个浓度刚刚好。最后非常感谢闵苏教授的团队，我们还需要不断的学习，不断的完善自己的知识体系，最终目的是要把老年患者的围术期疼痛做得更好，我们有一天也会变老，希望我们做手术时能获得更好的疼痛关怀。

李娟教授：老年患者的镇痛，包括脑健康所关注的点滴的确是一个很大的工程。闵苏教授所倡导的多模态镇痛对于老年患者非常适合，比ERAS中的多模式镇痛更适合老年患者镇痛。老年人的疼痛感知程度等各方面与年轻人不一样，所以多模态镇痛的提出对国内老年患者围术期康复确实是很好的理念。希望这个理念不仅在国内推广，也能推广到国际上。非常感谢闵苏教授团队对大家的邀请，也感谢彭教授主讲的《以脑功能康复为主的老年人围术期的镇痛的管理》的方案。最后再次感谢大家的讨论与聆听。

下期预告

醉智汇第十六期将由易萍教授带来《ERAS相关的宫颈癌围术期改进》，沈一维教授为主持人，同时与熊章荣教授一起为讨论嘉宾，吴刚明教授、周勤教授为点评嘉宾。

欢迎线上麻醉同道们下周二19:00准时观看，我们不见不散。   

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