吞咽与呼吸，形同陌路？还是密不可分？

在我们平常的吞咽及呼吸功能康复中，我们时常是有针对性的、独立的处理这两者问题，但在看了很多前辈老师针对这两块写的文章以及公开课程后，引发了我的深思。后续在临床实践中，笔者发现两者协同康复效果确实来的比各自功能康复快。

一、呼吸器官与吞咽器官的关系

 · 1.1 解剖关系· 

在人的口腔与咽喉部，呼吸与吞咽共同使用这两个区间（大致为黄色框内区域）

 · 1.2 膈肌在吞咽功能中的作用· 

膈肌在预防食管反流方面起着作用。在结构上食管会沿着脊柱椎体下行穿过膈肌的食管裂孔，膈肌作为主要吸气肌，在膈肌无力时，膈肌对食管的压力减小，此时胃食管反流的概率大大增加。

 · 1.3 辅助呼吸肌在吞咽功能中的影响· 

吸气辅助肌与吞咽肌（颈部）有部分重合，故而在有呼吸困难的患者身上，我们可以看到患者在进行努力性呼吸时，这些肌肉会主要用于呼吸而不是吞咽，这种情况下我们的吞咽动作被抑制，喉上抬受到影响，从而影响吞咽功能。

二、中枢神经调控之间的关系

呼吸调节中枢位于延髓上部（进一步研究显示，延髓的呼吸相关神经元可分为背侧呼吸组（dorsal respiratory group，DRG）和腹侧呼吸组（ventral respiratory group，VRG）。背侧呼吸组位于延髓背内侧，以吸气神经元为主，其轴突终止于脊髓颈、胸段的隔神经运动神经元和肋间神经运动神经元。腹侧呼吸组的神经元接受肺牵张感受器、外周化学感受器等处的传入冲动，起着整合传入信息和调节呼吸运动的作用。腹侧呼吸组所含的吸气神经元和呼气神经元数目大致相当。其中的前包钦格复合体（pre-Botzinger complex）与呼吸节律起源有关。[1]

吞咽中枢位于延髓中下部、大脑皮质与皮质下、小脑及锥体外系[2]

三、在吞咽生理过程分期的联系

 · 3.1 口腔准备期· 

咽和喉处于静止状态；

舌根和软腭接触关闭口腔后部；

气道开放，此时是鼻呼吸。

 · 3.2 口腔推送期· 

双唇紧闭，舌向后推送食物；腭肌功能正常，保证呼吸顺畅；

 · 3.3 咽期· 

吞咽时存在三个保护屏障，

a：声带内收，使气管入口闭合；

b：杓状软骨内收；

c：会厌翻转，遮盖声门。

在这一期，吞咽反射诱发的瞬间呼吸暂停0.3-1...1.5秒（由食团大小决定时长）、通过舌骨上肌群和咽提肌的收缩实现舌骨和喉的上抬、两侧声襞靠拢关闭声门、杓会厌肌收缩使得会厌拉向后下关闭喉口、食管上括约肌适时开放；吞咽反射诱发前后呼吸都会自动转换成呼气相；在吞咽与呼吸出现冲突时，机体会优先呼吸而牺牲吞咽，从而增加误吸风险；

 · 3.4 食管期 · 

吸气肌膈肌在预防食管反流上起着重要作用。

四、吞咽与呼吸的模式

呼气（Expiration）→吞咽（Swallow）→呼气（Expiration）：安全！

吸气（Inhalation）→吞咽（Swallow）→吸气（Inhalation）：危险！

五、常见的临床症状

常见的临床症状来诠释吞咽障碍与呼吸障碍的相互影响

※吞咽呛咳误吸、胃食管反流➡肺部感染及肺部炎症； ※长期留置鼻饲管（异物）➡刺激肺部分泌痰液➡加重肺部感染； ※呼吸频率过快➡无法保证短暂的呼吸暂停（不合时宜的气道开放）➡呛咳误吸➡肺部感染； ※营养不良➡肌少症➡蛋白减少，呼吸肌力量减弱➡无法（完全）咳出误吸物➡肺部感染； ※PaCO2 上升➡抑制吞咽反射； ※机体供氧不足➡姿势改变，仰头位呼吸➡颈前吞咽肌过度拉长，抑制其活动➡容易导致呛咳误吸； ※气切患者肺内压=大气压➡无法形成声门下压力➡吞咽过程中容易误吸呛咳。

六、临床治疗思路

在临床中，我们遇到呼吸与吞咽同时存在问题的病人该怎么办呢？

之前有幸听过温红梅老师讲过：碰到气切患者同时存在着呼吸与吞咽的问题，我们优先处理恢复更快的那项功能，而不需要局限于一定要呼吸功能好了之后再行吞咽训练，这两者完全可以同时进行。也就是说戴着气切套管的病人不一定需要拔除气切套管后再进食，经过评估后即可经口进食安全性状食物（其实也容许少许误吸或渗漏，只要能将误吸或渗漏食物处理即可），这样不耽误康复进程，加快患者出院。而无法维持声门下压导致误吸或渗漏的患者则可以使用说话瓣膜，佩戴后从套管口进气，从嘴巴和（或）鼻子呼气，声门以上有了正常气流流动，气流刺激声门以上，也帮助吞咽反射的恢复，加快吞咽启动，促进吞咽功能