【医院实战案例交流】铜川市人民医院——DRG支付改革下临床科室的精细化管理之路

近日，2022公立医院高质量发展系列活动——“DRG/DIP支付下精准学科建设基层医院实战案例交流”线上成功举办。会上，受人民网.人民健康邀请，来自安徽省胸科医院、铜川市人民医院、河南科技大学第一附属医院、上海市浦东医院、厦门市第五医院的领导嘉宾分享了本院的实战经验，《DRG变量》对此进行了整理，希望能为贵院高质量发展带来启示。

《DRG支付改革下临床科室的精细化管理之路》

铜川市人民医院副院长 谭峰

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铜川市人民医院，是一集医疗、教学、预防、康复为一体的三级甲等综合性医院，是西北大学附属医院，延安大学、西安医学院、陕西中医药大学等多所高等院校的教学医院，由南、北两个院区组成。

谈到铜川市人民医院的DRG改革之路，谭峰副院长介绍到主要分为四个阶段：2018年为预热阶段，引入了病案专业人才，进行人才的培养，加强病案学科建设；2019年为模拟运行阶段，提高首页数据质量，进行信息化建设，引入DRG全流程质控软件、积极学习政策；2020年为正式运行阶段，积极参加专业培训、组织院内学习培训、整改试运行阶段存在的问题、将DRG指标纳入考核；2020年至今为提升阶段，利用数据找问题，积极分析结果并整改，融入医院管理体系、提升精细化管理水平。

但是，在该院DRG改革的进程中，他们发现临床科室对DRG的关注点始终在费用的“得与失”，并未关注到DRG各项指标的变化以及指标变化背后所折射出的科室发展情况，因此在很长一段时间内临床科室对DRG支付改革始终处于一种被动接受的局面，尽管医院推行了很多应对改革的措施，但由于临床科室的“被动”，并不能发挥行之有效的作用。

基于以上背景，谭峰副院长介绍了该院如何将DRG指标用于临床科室精细化管理的经验：

01、管理模式

外部监督上，是医院对临床科室的管理，在政策上进行奖励和约束，职能科室要进行监督和服务，职能科室需要发挥数据洞察的职责，对数据和指标要提出问题，帮助临床科室进行质量的改进；内部控制上，是临床科室的自我管理，临床科室需要主动关注本科室的费用结构、诊疗行为方面的不合理，对于存在问题的，医务科协助整改，对于经过检查发现没有问题的，医保科协助与医保局反馈沟通。最后，内外部管理相结合，更好地进行临床科室精细化管理。

02、管理标准

通过搭建核心指标，如CMI、DRG组数、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等，评价各科室在区域内或院内发展水平，制定差异化发展路线；通过补充指标，如平均住院日变化、平均住院费用变化、出院人数占比、住院费用收入占比、收支结余、同组DRG组费用变化、同专业DRG组费用差异、权重结构、费用结构等，横向纵向对比来查找各科室发展过程中存在的实际问题。

搭建核心指标及补充指标体系，可进一步深化临床科室精细化管理，如：核心指标可应用于建立科室的分类，区分实力科室、潜力科室、问题科室、低效科室等；而补充指标则可应用于控制费用结构，以费用结构中费用过高为例，费用控制高的病例是直接亏损病历，且亏损较为严重，此类病例医保费用仅承担标准费用部分，超支部分由医院自行承担，因此对科室来说费用控制过高的占比应尽量降低，通过补充指标的应用，该院发现其南院呼吸与危重症监护病区、肛肠外科、康复科等科室有此类问题出现，应着力控制。

03、管理流程

为了更好的应用各项指标践行管理模式，该院还根据各项指标制作详细的数据分析，通过数据分析让职能科室找到问题，实现监督与服务。同时，从外部监督、内部控制两方面进行管理，创新管理模式，并制定管理流程。让临床科室明白问题，改变被动接受的习惯，关注指标变化背后的实质问题。最终，在以上基础上该院有了更加丰富的管理流程。

在外部监督及内部控制流程应用上，谭峰副院长以院内案例进行了阐述：

外部监督应用：该院南北两个院区，开展“经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴重要或合并症与伴随病”DRG组，耗材费用南院区比标杆费用高3822.86，比北院区高6122.94，将此项问题交由设备科核查后，发现南北院区两科室使用耗材的不同质，基于此项问题医院出台了新的高值耗材管理办法，促进了两院区诊疗的同质化，提升了医院的精细化管理水平。

内部控制应用：血液内科出现了”RB19急性白血病化学治疗和/其他治疗组病”90%以上的病例均亏损的问题，经质控科核查入该组的病人主要为急性髓系白血病化疗病人，由医务科组织院内专家研讨了部分病例的诊疗过程后得出结论：该类病人在诊疗过程中并无违规行为，且所消耗医疗资源均已达到可控最低。此项结果由医保科与医保局沟通后，该类病人暂时按特殊方法结算，保障了医院和科室的正常权益。

04、管理感受

在介绍完铜川市人民医院的临床科室精细化管理经验后，谭峰副院长总结了几点感受：

1、数据是基础。要想把DRG应用在医院精细化管理中，最基础最重要的一个环节就是所有影响DRG分组结果及指标测算的数据来源必须准确，这就对病案首页质量提出了新的要求，而病案首页的数据来自多方内容，因此必须要求：临床写得准、病案编得对、财务费用准、信息传得全；

2、信息化很重要。DRG运用于精细化管理本质上是实行“数据化管理”，而数据化管理的基础就是高度发达的信息化，能提供全面、准确、及时的数据，才能让数据发声，让数据说清楚，让数据建议如何做；

3、全方位看指标。DRG运用于精细化管理其方法是通过指标的数据分析 ，因此医院、科室的管理者一定要全面理解指标变化的深层含义，不能只单独关注某个变化情况，以平均住院日为例：在关注年度整体平均住院日下降的同时，也应该关注到有部分病组的平均住院日是上涨的，存在值得关注的问题；

4、多部门共同协作。无论是DRG支付改革，还是将DRG运用于医院精细化管理，均不能单独依靠一个科室发力，必须多部门联合共同发力，才能充分发挥其作用。

专家案例点评

国家卫健委医院管理研究所研究员、国家医保局技术指导组清单标准组组长 焦建军：

每家医院都有每家医院“难念的经”，但每家医院都有每家医院“攻克难点的独到方法”，该案例让人很受启发：

首先，该院2018年就开始储备病案编码人员，属于“高瞻远瞩”，值得称赞；

其次，该院把DRG作为重要“抓手”，结合国考的相关指标来做医院管理，并穿插外部监督和内部控制的做法，案例中有很多这方面的内容，这一点做得非常好；

再次，案例中提到临床科室往往是“被动”接受DRG的，这个现象几乎是每家医院的共性问题，在这中间，我们必须明确，病案首页填写重点是避免“过度的诊疗”，规范临床的诊疗行为，不是为了“扣医生的钱”；

最后，案例中提到对费用过低、过高的病例的管理，这个地方或许存在低码高编、诊断高套等情况，需要再对这类型问题进行一下检查分析。

以上就是铜川市人民医院的实战经验分享，后续《DRG变量》还将分享上海市浦东医院、厦门市第五医院的相关经验，欢迎持续关注~

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