【产麻新谭】全麻剖宫产使用阿片类药物与新生儿结局:一项历史性队列研究

复旦大学附属妇产科医院

大约20%~40%的分娩是通过剖宫产完成的。椎管内麻醉是剖宫产的首选麻醉技术，全身麻醉通常仅用于极端紧急情况、椎管内麻醉失败和存在椎管内麻醉禁忌症的产妇，这主要是因为全身麻醉诱导期产妇气管插管失败和胃内容物误吸的风险增加，而这两种情形均可增加产妇并发症发病率和死亡率。  

传统上，剖宫产全身麻醉诱导药物仅包括硫喷妥钠和琥珀胆碱，不建议使用阿片类药物。

在非产科人群，全麻诱导常规应用阿片类药物，以减轻喉镜和插管操作引起的应激反应。由于阿片类药物存在新生儿呼吸抑制的风险，在剖宫产麻醉诱导期间常规使用阿片类药物是存在争议的。有研究发现，瑞芬太尼的剂量达1 μg·kg-1与新生儿呼吸抑制和短暂的通气支持需求增加有关，但对新生儿娩出5分钟后的影响甚微。对于妊娠期高血压疾病患者，气管内插管引起的应激反应可能引发致命并发症，故应尽量避免。然而稳定诱导期间循环的方法有多种，阿片类药物目前并不被认为优于其他抗高血压药物，如β受体阻滞剂、血管扩张剂或镁剂。与其他抗高血压药物相比，缺乏应用阿片类药物减少孕产妇并发症和有关新生儿健康的证据，导致麻醉医师使用阿片类药物的数据较少。

加拿大谢布鲁克大学中心医院开展了一项历史性队列研究，描述了2012年~2016年5年间全麻下剖宫产的实践现状，并尝试确定麻醉诱导时使用阿片类药物和需要新生儿复苏的预测因素。该研究发表于2022年8月份《Canadian Journal of Anaesthesia》。

方法

该研究纳入谢布鲁克大学中心医院2012年1月1日至2016年12月31日期间在全身麻醉下接受剖宫产的所有成年产妇，排除分娩后接受全身麻醉或已知胎儿宫内死亡的患者。

研究中所有数据均从产妇和新生儿病历、麻醉记录单和手术室护理记录单中提取。

主要结果是麻醉医师在全身麻醉下剖宫产的阿片类药物使用情况。次要结果包括新生儿复苏情况，新生儿复苏定义为需要以下任何干预措施：无创通气、有创机械通气、胸外按压或肾上腺素的应用。

该研究评估了与麻醉诱导时使用阿片类药物相关的因素和麻醉并发症，麻醉相关并发症定义为插管失败（即一次尝试后插管不成功）、吸入性肺炎（患者病历中）和术中知晓（麻醉记录中）。

研究中切皮到分娩时间由切皮时间和麻醉记录或手术室护理记录上记录的胎儿娩出时间决定。还收集了基本人口统计学资料：ASA分级、胎次、体重指数（BMI），孕产妇病史和剖宫产指征。

新生儿数据：收集记录的新生儿出生体重、1分钟和5分钟APGAR评分、新生儿复苏操作记录、脐带血气分析结果、转入新生儿重症监护病房（NICU）和新生儿死亡率。

应用逻辑回归模型来确定麻醉诱导时阿片类药物使用的预测因子和新生儿复苏的预测因子。

结果

研究纳入了234例在全身麻醉下进行的剖宫产，其中31例未符合入选标准而被排除，最终203例纳入统计分析。

研究队列人口统计学特征和基本临床特征

产妇年龄平均为（29.3 ± 5.8）岁，最常见的合并症是妊娠期高血压疾病（42/203，21%）（表1）。该研究队列中，选择性剖宫产占7%（14/203），急诊剖宫产占93%（189/203）。胎儿娩出时间平均为（5.1 ± 5.2）分钟。最常见的剖宫产指征是胎儿心动过缓（83/203，41%）。剖宫产时43%（88/203）的产妇事先接受了硬膜外分娩镇痛，59%（120/203）存在胎心率异常。全身麻醉诱导方案中最常使用的药物是：丙泊酚（94%，192/203）和琥珀胆碱（98%，199/203）。 

阿片类药物的使用

203例患者中有37例（18%）在剖宫产前使用了阿片类药物，使用时间为剖宫产前5.8[IQR，2.0-9.6]小时。最常用的阿片类药物是芬太尼（32/37，89%），剂量为100 μg [75-100]。

剖宫产术中，93%（30/32）麻醉医生对33%（67/203）的患者使用了阿片类药物。其中58%（39/67）患者接受了芬太尼，40%（27/67）是瑞芬太尼，芬太尼剂量为1.2[0.8-1.5] μg·kg-1（n=39），瑞芬太尼剂量为0.9[0.6-1.0] μg·kg-1（n=27）。诱导时使用阿片类药物与妊娠期高血压疾病的诊断无关（P=0.06，表2）。然而，剖宫产指征是妊娠期高血压疾病的，为阿片类药物使用的重要预测因子（P=0.03）。没有其他母体因素是阿片类药物使用的预测因子。

新生儿复苏

203例剖宫产手术共分娩212名新生儿，其中单胎分娩占92%（194/212）和双胎占8%（18/212）。平均出生体重为（2.6 ± 0.9）kg。70%（148/212）的新生儿在出生时至少需要进行一次新生儿复苏操作。新生儿复苏操作具体包括：正压通气（115/212，54%），辅助吸氧（71/212，33%），持续气道正压通气（CPAP）（67/212，31%），气管插管（40/212，18%）或胸部按压（22/212，10%）。1分钟、5分钟和10分钟的Apgar评分中位数分别为5[2-7]、8[6-9]和8[7-9]。使用了阿片类药物与没有使用阿片类药物的胎儿出生体重、Apgar评分、脐动脉和脐静脉血气分析无统计学差异（表3）。

212名新生儿中有11名（5%）随后发生死亡。这11例的平均胎龄为（34.5 ± 5.3）周龄，45%（5/11）为女孩，平均出生体重为（2.1 ± 1.0）kg。死亡原因为脑缺氧（6/11，55%），绒毛膜羊膜炎（4/11，36%）和难治性休克（1/11，9%）。这11例中有8例（73%）接触过阿片类药物。

阿片类药物的使用与新生儿复苏

多变量逻辑回归模型分析显示，低孕龄是与新生儿需要复苏唯一相关的独立变量（OR，0.75；95%CI，0.65〜0.87；P=0.002）。全麻诱导时使用阿片类药物（OR，1.70；95%CI，0.68〜4.24；P=0.21），胎心率异常（OR，0.74；95%CI，0.30〜1.81；P=0.45）和切皮至胎儿娩出时间（OR，1.02；95%CI，0.93〜1.11；P=0.71）均不是新生儿需要复苏的独立预测因子。

母体麻醉并发症

研究队列中记录了一例因子痫引起的多器官功能衰竭住院期间发生吸入性肺炎和一例产妇死亡。研究队列中没有发生插管失败或术中知晓的情况。

结论

在这项单中心历史性队列研究中，妊娠期高血压疾病不是剖宫产全麻应用阿片类药物的预测因子，应用阿片类药物也不是新生儿需要复苏的预测因子。这表明阿片类药物可用于产妇。不过该研究结果仍需更多大样本的随机对照研究加以证实。  

述评

剖宫产首选的麻醉技术依然是椎管内阻滞，但在某些特定情况下（紧急剖宫产、椎管内麻醉禁忌或失败），全身麻醉可能是更合适的选择。由于困难气道和反流误吸风险明显高于非妊娠妇女，产科全麻的管理对于麻醉医生而言一直具有挑战性，而阿片类药物的应用也始终是一个具有争议的话题。

由于全身麻醉下剖宫产分娩的数量总体而言较少，限制了麻醉医生对全麻下母婴麻醉药物暴露和相关专业知识的研究。此外，产科全麻的临床实践缺乏足够的循证医学证据，特别是在阿片类药物应用对胎儿健康影响方面。Caissie等的这项纳入203例全麻剖宫产产妇的历史性队列研究调查了阿片类药物在全身麻醉下剖宫产的应用现状及其对新生儿结局的影响。该研究发现，剖宫产全麻中33%的患者接受了阿片类药物，其中58%是芬太尼，40%是瑞芬太尼，但没有发现某个母体因素是使用阿片类药物的预测因子。

关于阿片类药物应用的安全性，文献尚不明确。目前的指南既不推荐也不反对其作为常规使用。这种顾虑可能还是源于对新生儿潜在的呼吸抑制作用。已有研究证实，与长效阿片类药物（芬太尼等）相比，超短效的瑞芬太尼对出生时新生儿呼吸抑制作用更小。在这些研究中，暴露于瑞芬太尼的新生儿虽然5分钟内Apgar评分较低，与短暂新生儿复苏需求相关，但5分钟后这种抑制作用就不明显。

Caissie等的这项研究中，70%新生儿至少需要进行一次新生儿复苏操作，但是使用阿片类药物与新生儿复苏无显著相关性。新生儿复苏的唯一重要预测因素是低胎龄。此外，接受阿片类药物与未接受阿片类药物的胎儿出生体重、Apgar评分、脐动脉和静脉血气分析等均无统计学差异。

该研究中母体妊娠期高血压疾病并不是麻醉诱导时阿片类药物使用的预测因素，这一结果是令人惊讶的。因为该类患者提倡诱导时使用阿片类药物来缓解喉镜和插管时血液动力学的剧烈反应，以避免发生严重的母体并发症（例如颅内出血和肺水肿）。子痫前期作为剖宫产指征与阿片类药物的使用有关，提示高血压疾病的严重程度可能是阿片类药物应用的更好预测因素。当然还有其他一些方法可用来减轻诱导插管时的应激反应（如β受体阻滞剂、硫酸镁），遗憾的是，在其研究设计中没有考虑到。

该研究也显示，剖宫产全麻产妇吸入性肺炎、困难气道、术中知晓和新生儿呼吸抑制方面的并发症发生率非常低。作者也提到这可能与该医疗中心在产科麻醉方面拥有高水平的专业知识与经验，并且对剖宫产和产前出血的全身麻醉定期进行模拟训练有关。这也提示对于临床实践机会较少的产科全麻，定期的模拟培训是非常重要的。

该研究也存在一些局限性。首先，它是描述性和回顾性研究，具有回顾性研究所固有的局限性。其次，评估新生儿结局应用分娩时进行的新生儿复苏操作。然而，这些处理往往只是短暂的，并不能反映新生儿后续的健康状况。第三，虽然该研究除了低胎龄外，没有发现新生儿需要复苏的任何预测因素，但将麻醉对新生儿的影响与剖宫产本身的紧急程度分开来讲是具有挑战性的。最后，该研究是在一个专业水平较高的单中心进行的，可能无法代表普遍的产科人群。

总之，这项历史性队列研究发现，在全麻诱导时应用阿片类药物与母体因素（包括妊娠期高血压疾病）之间没有关联，表明对于全身麻醉剖宫产中是否使用阿片类药物仍持犹豫态度。然而更重要的是，该研究提示在具有产科麻醉专业知识与经验的医疗中心进行剖宫产全身麻醉，诱导时使用阿片类药物对母婴是安全的。尽管如此，椎管内麻醉仍是产科人群首选的麻醉方式。如果需要全身麻醉，阿片类药物的使用仍需谨慎。只要诱导时应用了阿片类药物，应尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，同时做好新生儿复苏的准备。

路耀军 编译

黄绍强 审校

参考文献：1.Caissie N, Héroux J, Lefebvre M, et al. Opioids for Cesarean delivery under general anesthesia and neonatal outcome: a historical cohort study. Can J Anaesth. 2022;69(8):1017-1024.

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