文献速递丨妊娠和分娩镇痛对胃排空的影响：一项前瞻性对照研究

本文由“麻醉课堂"授权转载

01 研究背景

孕激素可以使孕妇LES（食道下段括约肌)松弛 ；膨大的子宫将胃推成横位，改变了食道与贲门和胃之间原有的解剖学关系；多次怀孕、羊水过多、肥胖 、截石体位、宫底加压、产前进食等因素均可使胃内压增高。

20世纪40年代Mendelson研究发现，1932年-1945年间美国产妇分娩共发生66例呕吐误吸，发生率 1/667，66例呕吐误吸中45例有明确的误吸物，其中40例误吸液体食物，无死亡病例发生；有5例误吸固体食物，其中2例由于误吸固体食物窒息导致急性呼吸道阻塞最终死亡（死亡率1/22008)。Mendelson认为全麻下行紧急剖宫产时，产妇进食会增加胃内容物误吸的风险。这一报告引起欧美各家医院的重视，并出台一项关于产妇分娩过程中严格禁食的制度，以期最大程度降低产妇在产程中转全麻下紧急剖宫产后发生吸入性肺炎的风险。

也有研究认为孕晚期女性会出现“超速饥饿”(以酮代谢产物增加和血糖降低为特征)，分娩过程中“超速饥饿”会因机体代谢需要而大大增强，对分娩过程和结局造成不利影响。反对“分娩禁食”政策的理由是：没有证据支持“分娩禁食”对产妇有益。

1999年Scmtton等学者对分娩中的进食问题进行了一项评估风险和收益的随机对照试验，该研究将88例足月妊娠、单胎头位的低危待产妇随机分成“轻食组”（低渣饮食）和“清水组”（饥饿组）进行观察。该研究目的是观察“轻食”是否改变产妇的代谢状态、增加其胃残留物及对其妊娠结局造成影响。研究结论：“轻食组”降产妇酮体升高的可能，但两组在母婴临床结局方面没有显著性差异。

2009年，O’Sullivan等学者发表一项前瞻性随机对照研究：分娩进食对于产妇临床结局的影响。分析分娩过程中摄入食物是否会影响阴道分娩的能力以及改变母婴临床结局。试验分为低脂低纤维（残留物）轻食组和饮水组。结果显示：（1） 两组各项临床结局指标之间均无显著性差异。此外，尽管参加研究的都是低危产妇，仍有27%的阴道助产率和30%的剖宫产率。(2) 轻食组和饮水组在新生儿Apgar评分和NICU收治两项指标没有差异。由此得出结论：饮食对产妇和新生儿的临床结局没影响，禁食也没有害处。重要的是，因为误吸率较低，该研究并不能说明分娩进食是安全的，只是说禁食对分娩结局没有害处。研究显示饮食并没有带来额外好处，相反还有已知的误吸风险，因此不应当鼓励产妇们摄入固体食物。

2013年，Cochrane协作网进行了一项荟萃分析，分析分娩过程中限制产妇摄入液体和食物与补充营养产妇的临床结局。对高质量的“分娩禁食”和“分娩进食”研究进行回顾，从19项试验中筛选了5个共计3130例产妇的随机对照研究。大多数研究采用特定推荐食物，只有一个研究让产妇挑选自己喜爱的食物和饮料。所有研究均针对活跃期产程中没有全麻需要（接受全身麻醉的可能性很低）的低危产妇。对于可能不需要麻醉的低危产妇，限制饮食既没有好处也没有坏处，那么就没有理由限制低危产妇在分娩过程中摄入食物和饮料。

目前的美国和欧洲指南允许产妇在分娩期间饮用清亮的流质，而关于分娩期间固体食物的指导方针有所不同。欧洲指南推荐可以考虑在分娩期间摄入少渣的食物，但美国麻醉医师协会和产科麻醉和围产科学会禁止在分娩期间食用任何固体食物。

中国产科麻醉专家共识：分娩期间禁止摄入固体食物；待产期间，情况不复杂的待产妇可适量进食无渣的流质饮食（增加安全感和舒适度）；拟行分娩镇痛的健康产妇，麻醉前2h也可进食无渣的流质饮食。

本试验研究旨在使用可靠、无创的超声工具，测定并比较分娩时使用硬膜外镇痛的产妇、分娩时未使用硬膜外镇痛的产妇、未分娩的产妇和非妊娠妇女摄入标准化清淡饮食后的胃排空情况。

02   研究方法 ‍  

03 统计分析

04 研究结果

05 讨论思考  

这项前瞻性研究的主要发现是，与未妊娠和妊娠对照组的参与者相比，接受硬膜外镇痛产妇胃排空率在统计学上和临床上显著降低，胃排空时间延长。与接受硬膜外镇痛的产妇以及非妊娠和妊娠对照组相比，未接受硬膜外镇痛的产妇的胃排空率在统计学上显著降低。

本研究使用实时胃超声评估一顿清淡饮食后的胃排空情况，并重复测量胃窦横截面积，以计算90min时的胃排空率。产妇-硬膜外镇痛组在90min时的胃排空中位数显著高于产妇-非硬膜外镇痛组。硬膜外镇痛对餐后胃排空影响有两方面：①通过镇痛减轻与胃瘫相关的急性疼痛；②硬膜外阿片类药物输注，减少胃运动并延迟胃排空。本研究中，每个时间点产妇-非硬膜外镇痛组的疼痛评分明显高于产妇-硬膜外镇痛组。

综上所述，与无镇痛的自然分娩相比，低浓度罗哌卡因和舒芬太尼自控硬膜外镇痛可显著改善胃运动，促进胃排空。

在产妇-硬膜外镇痛组中，只有3名女性在试验餐后120min出现胃内固体内容物，而10名没有硬膜外镇痛的分娩女性中有9名在同一时间点出现固体内容物。因此，允许产妇在分娩期间摄入少量膳食应考虑到硬膜外镇痛的使用，以及分娩期间胃排空延迟的其他因素。

本研究结果表明，对于硬膜外分娩镇痛且至少在2h内可预见的手术分娩风险较低的无并发症产妇，可以允许进食固体清淡饮食；对于在分娩开始时没有硬膜外镇痛的产妇，在至少4h内接受全身麻醉的风险较低的情况下，可以允许进食固体清淡饮食。

局限性

• 胃窦面积的重复标准化测量对于胃排空的测量具有较高的重复性和较低的变异性，本研究中的胃窦超声检查由一名研究人员进行，可能具有较高的主观性;

• 本研究中排除有胃病史的妇女，所以研究结果可能不具有普适性;

• 本研究只包括非肥胖女性，肥胖症对产妇清淡饮食后胃排空的影响尚不确定。鉴于目前肥胖症患病率越来越高，进一步评估肥胖症对产妇清淡饮食后胃排空的影响具有重要意义。

结论

• 与妊娠和非妊娠妇女相比，接受硬膜外镇痛的产妇胃排空明显延迟，而未接受硬膜外镇痛的产妇胃排空进一步延迟;

• 麻醉医生在产妇分娩期间允许其食用固体食物时应保持谨慎，特别是在产妇没有使用硬膜外镇痛的情况下;

• 胃超声可用于监测胃内容物，以及指导产妇在分娩期间禁食或进食的决定;

问题

1.妊娠对照组孕妇选择32周以上，孕妇胃的受压情况与38周以上的是否存在区别；选择妊娠晚期的孕妇为什么不是从28周开始选择，这种是否会对结果产生影响？

2.硬膜外镇痛药物的浓度是否会对产妇分娩时胃排空情况产生影响？

3.这篇文章在局限性中提出本研究只包括非肥胖女性，但是在纳排标准中并没有将肥胖患者排除是否不妥？

4.以前在面对急诊患者时大多会将其视为饱胃患者，进行处理。在可视化技术蓬勃发展的今天，如果将胃超声更多地应用于临床麻醉，是否会更加准确评估急诊患者情况？

编辑：王艳飞 审核：刘   苏   SUMMER