AMP病例报告：淋巴瘤测序小组在儿童型滤泡性淋巴瘤诊断中的作用

CAP TODAY和分子病理学协会合作将分子病例报告带给CAP TODAY的读者。AMP的成员使用他们自己的临床案例来撰写报告，这些案例显示了分子测试在诊断、预后和治疗中的重要作用。以下报告来自宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院。

Guang Yang, MD, PhD

Gabriel C. Caponetti, MD

Jacquelyn J. Roth, PhD

Kojo S. Elenitoba-Johnson, MD

Megan S. Lim, MD, PhD

儿童型滤泡性淋巴瘤(简称PTFL)是一种罕见的淋巴瘤，在2016年修订的世卫组织造血和淋巴组织肿瘤分类中被认定为一种新的诊断实体。儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）的典型特征包括男性为主，局部I期淋巴结病变，囊胚形态，高增殖指数，以及对局部切除的极好的反应率。1由于儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）患者预后良好，准确可靠的诊断儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）对于减少不必要治疗的可能性非常重要。  

我们报告一例不常见的儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）病例，最初诊断为滤泡性淋巴瘤，分1-2级，有滤泡生长模式。“使用大规模并行(下一代)淋巴瘤测序面板，我们能够识别MAP2K1和TNFRSF14中的两个错义变异。虽然这些变异不是儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）所特有的，并且在其他B细胞淋巴瘤的罕见病例中也有报道，但它们提供了一个客观的参数来支持儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）的最终诊断。2  

案例演示：22岁男性，既往无明显病史，左颈部无痛性肿胀2个月。体格检查显示左侧颈部局部有橡胶状无压痛结节。CT显示左侧上颈部胸锁乳突肌浅部有一个1.8×1.6×2.4 cm实性肿块。PET/CT检测到2个左侧颈部高代谢淋巴结。超声引导下对肿块的细针穿刺活检显示，在小淋巴细胞背景中，中等到大的淋巴细胞比例增加，流式细胞术显示为CD10+、CD5−成熟的B细胞瘤。患者随后接受左侧颈淋巴结切除活检。大体检查见一块3.5×1.7×0.6 cm的黄白色软组织碎片，与切面为黄褐色的淋巴结一致。  

苏木精和伊红染色的切片显示，淋巴结的结构基本消失，主要由小到中型淋巴样细胞浸润，核卵圆形到不规则，染色质团块，核仁不明显，细胞质稀少，整体呈中央细胞形态。与中心细胞形态相容的较大淋巴细胞占结节内<15/高倍视野的比例。未见弥漫性区域、出现大片大细胞或坏死。免疫组化显示，结节内大部分细胞呈CD20、PAX5、CD10、BCL6(部分)和BCL2(部分、弱)阳性(图1和图2)。CD21和CD23突出了扩张和破坏的滤泡树突状细胞网。增殖指数(Ki-67)在结节内为20% - 30%，在结节间区为10% - 20%。CD3和CD5突出了大量小的背景T细胞。对部分淋巴结进行的流式细胞术鉴定出表面λ限制的CD19+、CD20+、CD10+和CD5 -成熟B细胞群(占总事件的11%)(图3)。  

图1所示。HE 5×：淋巴结结构被大的不规则且可膨胀的滤泡破坏，（5×物镜，×50的总放大倍率）。HE 40×：生发中心主要由中小型中心细胞组成，少数在形态上与中心母细胞相容的较大细胞（40×物镜，×400放大倍数）。滤泡中的大多数细胞对CD20呈阳性（5x物镜，×50总放大倍数）。CD21突出显示了与卵泡相关的扩大和破裂的滤泡树突状细胞网状结构（5×物镜，×50总放大倍数）。  

图2.卵泡内B细胞CD10和BCL2呈阳性(部分弱阳)。结节内的增生指数（Ki-67）为20％至30％，结节间区域为10％至20％（均为5倍物镜，总放大倍数为50）。  

图3.在部分淋巴结上进行的流式细胞仪鉴定出了表面λ限制性的CD19 +，CD20 +，CD10 +和CD5–成熟的B细胞群。  

荧光原位杂交检测BCL2、BCL6重排和1p36缺失均为阴性。在宾夕法尼亚大学的个性化诊断中心设计并验证的淋巴瘤测序小组（Illumina TruSight测序小组）用于对淋巴瘤中常见改变的40个基因（ATM，B2M，BIRC3，BRAF，BTK，CARD11）进行序列分析，CD79A，CD79B，CIITA，CREBBP，CXCR4，EGR2，EZH2，GNA13，ID3，IDH2，JAK3，KLF2，MAP2K1，MYD88，NFKBIE，NOTCH1，NOTCH2，PLCG1，PLCG2，POT1，RHOA，RPS15，RRAGC，SFS1 ，STAT3，STAT5B，TCF3，TET2，TNFAIP3，TNFRSF14，TP53，TRAF3，XPO1）。鉴定出两个错义变异:MAP2K1 (NM_002755.3) c.308T>A, p.I103N(16%变异等位基因频率)和TNFRSF14 (NM_003820.3) c.362G>A, p.C121Y(14%变异等位基因频率)(图4)。在该组中包括的其他38个基因中，均未检测出变异。  

图4. 使用淋巴瘤测序组鉴定了MAP2K1和TNFRSF14变体（有关其他测定的详细信息，请参见文本）。使用集成基因组学查看器显示变体。11参考DNA和蛋白质序列显示在每个图的底部。测序读段显示为单独的紫色条，更改后的碱基对在读段的中间显示为绿色“ A”。所用的淋巴瘤测序组是双池分析，两个池均显示了每种变体。（VAF：变异等位基因频率）  

讨论：在2016年修订的世卫组织分类中，PTFL被认为是一种独特的诊断实体，它是一种局部的生发中心衍生的B细胞肿瘤，其临床、组织病理学和遗传特征均有别于典型的滤泡性淋巴瘤。PTFL主要影响年轻男性，预后良好。研究表明，在儿童中诊断出的PTFL局部切除可能是足够的治疗方法，没有随后进展或复发的证据。1因此，将PTFL与典型滤泡性淋巴瘤区分开来，避免不必要的治疗是很重要的。  

在形态上，所累及的淋巴结的结构全部或部分被大的扩张性滤泡（通常呈锯齿形的生长模式）磨灭消失。赘生性滤泡通常表现为星空形和稀薄或无覆盖层。3在高倍放大下，PTFL滤泡由中等大小的母细胞样细胞组成，这些细胞具有频繁的有丝分裂图和不明显的核仁。PTFL中的肿瘤细胞通常对生发中心标记BCL6和CD10呈阳性，而对BCL2呈阴性或弱阳性。增殖指数（Ki-67）通常很高（大于30％）。PTFL与典型的滤泡性淋巴瘤之间存在明显的组织学和免疫表型重叠，有时很难区分这两个实体。在这种情况下，基因研究可能会有所帮助。  

在遗传水平上，与典型滤泡性淋巴瘤相比，PTFL缺乏BCL2、BCL6、IRF4或IGH的重排，或BCL2的扩增，并且在表观遗传修饰因子中几乎没有突变。PTFL中两个最常见的突变基因是MAP2K1和TNFRSF14(分别在43%和29%的PTFL中观察到)，而在滤泡性淋巴瘤中常见的表观遗传修饰基因变异(如KMT2D、CREBBP、EZH2)则很少见。1,4在我们的病例中，在EZH2和CREBBP等通常在滤泡性淋巴瘤中突变的表观遗传修饰因子中没有发现变异。1  

TNFRSF14位于染色体1p36.32上，是编码TNF(肿瘤坏死因子)受体家族的一个成员。编码的蛋白质在激活炎症和抑制性T细胞免疫应答的信号转导途径中发挥功能。作为PTFL中最常见的突变基因之一，TNFRSF14变体在典型的滤泡性淋巴瘤中也很常见。5在我们的病例中观察到的TNFRSF14变体（c.362G> A，p.C121Y）先前已在其他典型的滤泡性淋巴瘤患者中进行过描述。6  

MAP2K1位于染色体15q22.31上，其编码蛋白是双特异性蛋白激酶家族成员，作为有丝分裂原活化蛋白(MAP)激酶。MAP激酶，也称为细胞外信号调节激酶(ERKs)，是多种生物化学信号的整合点。作为一个MAP激酶信号转导途径的重要组成部分,这种激酶参与许多细胞过程,如增殖、分化、和转录调控和开发。5 MAP2K1该变体已被描述为毛细胞白血病变体，常规毛细胞白血病，朗格汉斯细胞组织细胞增生症以及较不常见的慢性淋巴细胞性白血病，脾边缘区淋巴瘤和脾弥漫性红髓淋巴瘤的驱动突变。7然而，据我们所知，MAP2K1改变先前尚未在典型的滤泡性淋巴瘤病例中进行评估。  

在索引病例中鉴定出的MAP2K1变体（p.I103N，c.308T> A）位于MAP2K1蛋白的蛋白激酶结构域内，并被预测能够获得MAP2K1的功能，这可以通过细胞培养中MAP2K1的自磷酸化增加来证明。8这种MAP2K1变异以前在经典的毛细胞白血病中被报道过。9,10此外，在另一例PTFL患者中发现了一个相同密码子上的MAP2K1变异体(103)。7基于这些证据，该变异体可能与该患者的PTFL疾病相关。  

结论：观遗传修饰因子中不存在BCL2和BCL6重排和变异，MAP2K1和TNFRSF14突变的鉴定以及临床表现（年轻男性患有宫颈淋巴结病）均在这种情况下有助于对PTFL典型滤泡性淋巴瘤的初步诊断。该报告强调了基因测序研究在临床上具有挑战性的淋巴瘤病例的诊断检查中的重要性。  

参考文献：  

1.Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC Press; 2017.  

2.Shamzah A, Fitzgibbon J. Pediatric-type FL: simply different. Blood. 2016;128(8):1030–1031.  

3.Jaffe ES, Arber DA, Campo E, Quintanilla-Martinez L, Orazi A, eds. Hematopathology. 2nd ed. Elsevier; 2017.  

4.Louissaint A Jr, Schafernak KT, Geyer JT, et al. Pediatric-type nodal follicular lymphoma: a biologically distinct lymphoma with frequent MAPK pathway mutations. Blood. 2016;128(8):1093–1100.  

5.Stelzer G, Rosen N, Plaschkes I, et al. The Gene¬Cards suite: from gene data mining to disease genome sequence analyses. Curr Protoc Bioinformatics. 2016;54(1):1.30.1–1.30.33.  

6.Cheung KJ, Johnson NA, Affleck JG, et al. Acquired TNFRSF14 mutations in follicular lymphoma are associated with worse prognosis. Cancer Res. 2010;70(22):9166–9174.  

7.Schmidt J, Ramis-Zaldivar JE, Nadeu F, et al. Mutations of MAP2K1 are frequent in pediatric-type follicular lymphoma and result in ERK pathway activation. Blood. 2017;130(3):323–327.  

8.Kinoshita-Kikuta E, Kinoshita E, Ueda S, et al. Increase in constitutively active MEK1 species by introduction of MEK1 mutations identified in cancers. Biochim Biophys Acta Proteins Proteom. 2019;1867(1):62–70.  

9.Waterfall JJ, Arons E, Walker RL, et al. High prevalence of MAP2K1 mutations in variant and IGHV4-34-expressing hairy-cell leukemias. Nat Genet. 2014;46(1):8–10.  

10.Maitre E, Bertrand P, Maingonnat C, et al. New generation sequencing of targeted genes in the classical and the variant form of hairy cell leukemia highlights mutations in epigenetic regulation genes. Oncotarget. 2018;9(48):28866–28876.  

11.Robinson JT, Thorvaldsdóttir H, Wenger AM, Zehir A, Mesirov JP. Variant review with the Integrative Genomics Viewer. Cancer Res. 2017;77(21):e31–e34.  

文章来源于：http://captodayonline.com/  

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题图 | veer.com  

原文发布时间 | 2020年12月4日  

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