【麻海新知】麻醉诱导期间的连续动脉内有创血压监测与间歇无创血压监测和低血压：AWAKE 随机试验

背景  

   全麻诱导时低血压较为常见。约三分之一的术中低血压发生在麻醉诱导和手术切皮之前。在麻醉诱导期间以及术中避免低血压很重要，因为它与急性肾损伤以及非心脏手术心肌损伤（MINS）有关。连续有创动脉血压监测有助于降低麻醉诱导期间的低血压。在麻醉诱导前置入动脉导管可以在麻醉诱导期间持续监测动脉压力。然而，置入的过程可能会让患者感到不适。因此，在进行非心脏手术的患者中，动脉导管的插入通常延迟到麻醉诱导后，在麻醉诱导期间使用间歇无创动脉压监测。与间歇无创动脉压监测相比，持续的动脉内有创压力监测是否能降低麻醉诱导期间的低血压尚不清楚。

   因此，德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心（University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg,Germany）研究了在麻醉诱导前置入动脉导管和持续监测有创动脉压是否能降低麻醉诱导期间的低血压。结果发表在2022年8月的BJA杂志。

方法

   持续有创动脉血压监测对大手术患者诱导后低血压的影响(AWAKE)试验是一项单中心随机试验，研究对象是2021年5月至2021年11月期间计划进行全麻非心脏手术的患者。本试验遵循CONSORT(试验报告综合标准)声明，招募了18岁及以上的成年人，他们被安排在全麻下进行选择性非心脏手术，并计划在临床适应证下使用桡动脉导管持续监测动脉内有创动脉压力。

   该研究排除了麻醉诱导前有明确指征置入动脉导管的患者，包括颅内动脉瘤神经外科患者和主动脉瓣重度狭窄患者，以及接受紧急手术的患者，即ASA分级为5-6级，需要股动脉插管，或非窦性心律的患者。  

   在麻醉诱导过程中，受试者按1:1的比例随机接受连续有创动脉压监测或间歇无创动脉压监测。对接受连续有创动脉监测的受试者，在患者监护仪上显示桡动脉导管的动脉波形和动脉压力值。在被分配进行间歇无创监测的受试者中，只在患者监护仪上显示袖带的动脉压值。采用舒芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵或顺式阿曲库铵诱导全麻，持续输注丙泊酚或吸入七氟烷维持全麻。由麻醉主治医师决定给予受试者平衡液或去甲肾上腺素，以维持平均动脉压在65mmH g以上。  

   对接受连续有创动脉和间歇无创血压监测的受试者，分别描述其人口学、基线和临床特征。分类数据以绝对数量和百分比表示，连续数据以平均值(SD)、中位数(25 - 75百分位数)和极差表示。组间基线差异采用绝对标准化差异表示，定义为平均值差异的绝对值，平均排名，或比例除以集合的SD。绝对标准化差异>0.2提示基线平衡较差。  

   主要结局指标使用双样本双边Wilcoxon秩和检验进行分析，并进行连续性修正和p值的正态逼近计算。计算相应的非参数95%置信区间(CI)和定位参数差值估计。值得注意的是，位置参数差异的估计值不提供中位数差异的估计值，而是提供一组样本与比较组样本之间差异的中位数。对连续次要终点进行类似分析。分类次要终点指标使用Pearson ' s c2检验和Yates ' s连续性校正进行分析。  

结果

   随机分组后，排除了18名受试者，原因包括动脉压记录技术问题(n=11）、插入动脉导管困难(n=5)或新发心律失常(n=2)，留下224名受试者用于最终分析;112名受试者(50%)被分配进行连续有创动脉监测，112名受试者(50%)被分配进行间歇无创监测。两组之间的人口学、形态学和基线临床特征匹配良好。进行持续动脉内监测的受试者的MAP为65mmHg以下的中位面积(25 - 75百分位)是15 (2-36) mmHg ·min，而接受间歇无创监测的受试者为46 (7-111) mm Hg ·min (p<0.001)。接受连续有创动脉压监测的受试者在MAP值(60,50,40mmhg)下的面积也小于接受间歇无创监测的受试者。

表1受试者的人口学、基本临床特征(224例)。分类数据以数字(n)和百分比表示，连续数据以中位数(25-75百分位数)表示。

表2 主要和次要结局指标(224例)。数据以平均值(SD)、中位数(25 - 75百分位)和范围或绝对数字(百分比)表示。* p值对应连续性校正的Wilcoxon秩和检验。yp值对应于带有Yates连续性校正的Pearsons c2检验。AUC:曲线下面积;n,绝对数量。

结论  

     研究证实了提出的假设，在非心脏手术患者中，与间歇无创动脉压监测相比，连续有创动脉监测可降低麻醉诱导期间的低血压。连续有创动脉压监测可降低低血压的严重程度和持续时间，特别是低于MAP值(65,60,50,40mmhg)以下的面积和持续时间。

麻海新知的述评

      全麻药物诱导、气管插管对循环系统有明显的干扰   ,诱导期间患者血压波动较大。药物的剂量、种类、使用时机等均可以影响麻醉诱导、气管插管期间血压、心率的变化。减轻围手术期患者血压、心率的波动,有助于减少围术期并发症。无创血压监测以振荡法来测定血压,优点是操作方便,仪器简单,费用低廉;缺 点是影响因素较多。有创血压监测的优点是能及时、准确反应动脉压情况,但其有创伤、致外周动脉闭塞、假性动脉瘤及穿刺部位血肿形成等缺点,使临床应用受到限制。  

   本研究重点关注了242例非心脏手术患者诱导期间采用不同血压监测方法低血压的发生情况，最终得出采用连续有创监测的受试者麻醉诱导时发生低血压的严重程度和持续时间均低于间断无创血压监测。并分析其主要原因为两方面。一方面，持续的动脉内血压监测使临床医生在低血压发生时能够识别并立即治疗。另一个原因是无创血压测量结果偏高。在非心脏手术患者中，无创示波动脉压测量值通常高于有创动脉测量值，特别是 MAP <95 mm Hg时。这两种潜在机制中，哪一种机制对该观察贡献最大，目前尚不清楚。  

   该研究存在以下局限：①该实验的数据统计存在局限性，无法回顾性地精确匹配示波器和动脉内MAP值，这可能是造成测量结果差异的原因。②本临床试验规模太小，无法评估麻醉诱导期间观察到的低血压降低是否转化为术后并发症的减少，因此限制了对于临床治疗的指导意义。  

   此外，连续无创动脉血压（ CNAP）监测系统也得到广泛的关注。其中指套法是一种新型的利用扁平张力原理来实现连续血压监测的方法，国内已有不少学者开展了CNAP在麻醉和围手术期中的应用。2021年Anesthesiology杂志Schumann Roman的研究提示，肥胖患者术中指套法测压得出的平均动脉压和舒张压同动脉内测压的一致性优于间歇无创测压法(下图)。本文d研究者也提及使用指套法进行连续无创动脉压监测已被证明可以减少术中低血压。使用手指传感器进行连续监测是否也有助于减少麻醉诱导期间的低血压的临床研究也正在进行中（NCT04736862）。      

   总之，在这项单中心随机试验中，有创血压监测在麻醉诱导时对于低血压的保护作用优于间断无创监测。然而关于麻醉诱导时采用有创血压监测对患者预后是否有益及其创伤和相关并发症的发生概率仍有待研究。  

冷雪芊 编译  

卞金俊 述评  

原文：Karim Kouz, Mirja Wegge, Moritz Flick, Alina Bergholz, Parisa Moll-Khosrawi, Rainer Nitzschke, Constantin J C Trepte, Linda Krause, Daniel I Sessler, Christian Zöllner, Bernd Saugel. Continuous intra-arterial versus intermittent oscillometric arterial pressure monitoring and hypotension during induction of anaesthesia: the AWAKE randomised trial. Br J Anaesth. 2022 Aug 22;S0007-0912(22)00347-6. doi: 10.1016/j.bja.2022.06.027. 

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