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老年患者面部巨大肿物切除术的麻醉与围术期管理

2022-09-16 13:22

维持血流动力学稳定、保证脑灌注、维持心肌氧供需平衡对围术期脑保护及心肌保护具有重要意义。

来源:麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第7期

一、病例介绍

1.病史摘要

(1)一般情况:男性,年龄67岁,体重70 kg,身高178 cm。因右面部肿物40余年,突然增大3月余入院。患者于40年前发现右侧面部肿物,初起如"核桃"大小,近年来虽稍有增大,但未予治疗。3个月前无明显诱因肿物增长迅速,导致言语和进食障碍,遂辗转多家医院就诊,但因合并"心肌梗塞"和"颈动脉瘤"等一直未予治疗。1周前出现间断头晕、乏力等症状,为进一步治疗入住本院。拟全麻下行面部巨大肿物切除术。

(2)既往史:高血压病史5年,口服依那普利5 mg(2次/d)、硝苯地平缓释片20 mg(1次/d)。冠心病、陈旧性心肌梗死病史10余年,口服单硝酸异山梨酯20 mg (2次/d)、阿托伐他汀片20 mg (1次/d)治疗。糖尿病病史4个月,口服降糖药,血糖控制可。

(3)体格检查:BP 111/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),HR 114次/min,心律齐,RR 22次/min,体温36.8 ℃。神志清楚,构音障碍,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音清。腹部检查、脊柱及四肢检查未见异常。右面部极度膨隆,右面部至下颌缘处可见约15 cm×12 cm×10 cm肿物。肿物质硬、活动度差,有压痛,触之易出血。

(4)实验室与辅助检查:血常规:WBC 6.97×109/L,Hb 83 g/L,PLT 272 ×109/L;血生化:Na+ 136.0 mmol/L,K+ 3.8 mmol/L,Cl- 99.0 mmol/L,BUN 3.2 mmol/L,Cr 39.2 mmol/L,Glu 6.78 mmol/L,ALT 45.9 U/L,AST 35.7 U/L,TP 62.8 g/L,ALB 31.0 g/L,A∶G 0.97,TBIL 10.8 μmol/L;心肌酶:cTnI 0.03 ng/ml,B型利钠肽(BNP)456.02 ng/L。ECG:窦性心动过速(100次/min),Ⅱ、AVF导联病理性q波,V1-V3导联ST段递增不良。超声心动图:左心增大合并二尖瓣少量返流,左室壁厚度及运动异常,左心舒张功能中度减低,主动脉瓣退行性变,EF 44%。冠状动脉造影:右冠状动脉完全闭塞,回旋支70%狭窄。颈部CT:右侧颌面部可见巨大肿块(12.8 cm×6.6 cm×9.0 cm),呈多结节融合状,增强扫描可见不均匀强化。上下颌骨骨质未见受侵,鼻咽口咽通畅,气管开口处通畅。头颈部CTA:颈内动脉颅内段多发斑块形成,管腔中重度狭窄,双侧颈总动脉分叉处管壁混合性钙化斑块,右侧管腔重度狭窄,左侧管腔中度狭窄。

(5)会诊意见:

介入科:患者双侧颈总动脉起始处混合性斑块形成,右侧管腔重度狭窄,左侧管腔中度狭窄,斑块脱落风险极大,可能导致脑卒中,目前患者病情稳定,不建议行介入治疗。心内科:冠心病病史10余年,目前无明显临床症状。心脏彩超显示心功能较差,围术期心血管不良事件的可能性较大,建议围术期维持流动力学平稳,密切监测血压、血糖、电解质等,调整用药:比索洛尔5 mg(1次/d)、单硝酸异山梨酯60 mg(1次/d)、阿托伐他汀钙片20 mg(1次/晚)、依那普利5 mg(1次/d)、氢氯噻氢25 mg(1次/d)、螺内酯20 mg(1次/d)。血管外科:颈动脉狭窄问题可暂不处理。但如果行口腔科手术治疗,围术期脑梗死风险极高,术后可择期处理颈动脉狭窄。麻醉科:重点评估患者的气道情况,了解手术方案及术中相关风险。患者高龄、ASA分级Ⅲ级,合并冠心病、颈动脉中重度狭窄,心肺功能较差,且颌面部巨大肿瘤导致困难气道,增加了手术麻醉的风险,围术期的心血管意外风险很大。

2.麻醉与手术情况

(1)术前评估:ASA分级Ⅲ级,NYHA心功能分级Ⅱ级,代谢当量>4 METs。改良Mallampati分级Ⅳ级,甲颏距离6.0 cm,张口度2 cm,头颈伸屈正常。术前CT三维重建图像及内窥镜图显示:肿瘤压迫,口咽腔受压变窄,口腔内部情况复杂,鼻咽腔通畅,存在面罩通气困难。

术前麻醉预案:采用轻度镇静、充分镇痛并保留自主呼吸气管插管的麻醉方案。患者为已预料的声门上通气困难,气道建立首选清醒镇静表面麻醉下经鼻气管插管术,如果气管插管失败则选择外科气道切开,同时做好出现紧急气道危机的准备。术前CT三维血管成像显示:瘤体血供丰富,手术切除肿瘤难度较大,出血可能较多,术中要维持血流动力学稳定和氧供需平衡,保证脑灌注,避免出现脑缺血导致脑卒中,密切监测患者术中Hb及内环境的变化。苏醒期确保各项生命体征的平稳,做好完善的术后镇痛,全面评估气管拔管指征,如不需要延迟拔管,在拔管前做好二次气管插管的准备。

紧急气道危机抢救预案:若诱导期气管插管失败或气管插管过程中患者出现呼吸困难、缺氧、窒息等意外,发生紧急气道危机,因患者瘤体巨大,无法置入口咽通气道或喉罩进行通气,必须紧急经环甲膜穿刺喷射通气或气管切开通气。

(2)麻醉前处理:开放左上肢外周静脉血管通路,输注醋酸钠林格液,常规心电监测,入室BP 133/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),HR 98次/min,SpO2 95%。轻扣面罩吸氧去氮(5 L/min),以提高其缺氧耐受程度,局麻下行桡动脉穿刺置管术,监测有创血压143/85 mmHg。动脉血气分析示:pH值7.528,PaCO2 28.5 mmHg,PaO2 88.2 mmHg,Hb 8.9 g/L,K+ 3.29 mmol/L,乳酸1.1 mmol/L。

(3)麻醉诱导:诱导前经10 min静脉输注右美托咪定1 μg·kg-1·h-1,以减轻患者紧张情绪,抑制经鼻气管插管应激反应。鼻腔、鼻咽喷洒2%利多卡因表面麻醉,2%利多卡因1 ml行环甲膜穿刺。采用可视喉镜行口腔内探查,并辅助喷洒2%利多卡因行口咽腔表面麻醉。可视喉镜置入困难,置入部分可见瘤体巨大,几乎占据全部口腔,仅见部分软腭。探查过程中BP最高达170/85 mmHg,HR115次/min。间断小剂量静脉注射舒芬太尼5 μg,总剂量15 μg,患者BP平稳后在纤维支气管镜(FOB)引导下行经鼻气管插管,FOB缓慢通过左侧鼻腔、鼻咽腔,探查咽部结构,可见解剖结构混乱,经过多次探查,最终找到声门,显示声门后再次喷洒局麻药以减少患者的不适感,在FOB引导下,缓慢将气管导管通过狭窄的咽喉腔,最终成功置入7.0#气管插管。确认经鼻气管插管成功后快速静脉注射丙泊酚100 mg、顺阿曲库铵20 mg,此时患者生命体征平稳,BP 118/68 mmHg,HR 70次/min,SpO2 100%。

(4)麻醉维持:采用静吸复合全身麻醉。麻醉维持:吸入七氟烷0.8~1.2MAC,静脉输注瑞芬太尼0.08~0.15 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.2~0.4 μg·kg-1·h-1,维持BIS值40~60。术中间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌松。术中使用血管活性药物维持血流动力学在正常范围。

(5)术中管理:

①呼吸管理:术中采取肺保护性通气策略:吸入氧浓度60%,容量控制模式,潮气量6 ml/kg、通气频率12次/min、吸呼比1∶2,维持呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg。

②循环管理:维持术中有创动脉压波动不超过基础值的20%,HR 50~70次/min,Mostcare血流动力学监测仪监测心功能的变化,采用FORE-SIGHT ELITE组织血氧仪监测脑氧变化,以保证重要脏器灌注。 

③容量管理:采用目标导向液体治疗联合α1受体激动剂方案,静脉输注去甲肾上腺素0.1~0.2 μg·kg-1·min-1。当SVV<13%,10 min内输注羟乙基淀粉3 ml/kg,当Hb<70 g/L,输注红细胞。 

④抗应激管理:术中静脉输注右美托咪定,可加强抗应激并可在一定程度上预防术后谵妄的发生;通过血气分析检测血糖的变化,避免镇痛不足导致机体应激性血糖升高。 

⑤抗炎管理:在手术开始前给予甲强龙40 mg和乌司他丁10万U抗炎治疗。 

⑥体温管理:采用暖风机加温,维持中心温度36~37 ℃。手术时间135 min。术中晶体液用量1 100 ml、胶体液用量500 ml、红细胞用量800 ml、尿量300 ml、出血量550 ml,术中液体正平衡1 550 ml。

(6)麻醉苏醒:手术结束前10 min逐渐降低七氟烷吸入浓度至手术结束时停药。下调右美托咪定输注速率至0.1 μg·kg-1·min-1,避免苏醒期躁动,稳定血流动力学。手术结束后15 min,患者自主呼吸恢复,SpO2维持在96%以上(FiO2 21%),停止输注右美托咪定,转入PACU继续观察。30 min后,患者完全清醒,潮气量满意,舌部能自如活动,吞咽反射恢复,清洁口腔后拔除气管导管,密切观察,防止发生窒息。气管拔管后,患者无呼吸困难,氧合良好,各项生命体征平稳,观察1 h后安返病房。

3.术后管理与预后

术后患者接受抗炎、营养支持、营养心肌等治疗,术后第1天开始鼻饲饮食、输注白蛋白20 g,呼吸通畅,生命体征平稳,静态VAS评分1分,动态VAS评分3分;术后第2天可在他人辅助下下床活动;术后第7天出院。术后未发生恶心呕吐及心脑血管不良事件。患者术后心肌酶、BNP及电解质变化见表1。

表1  患者术后心肌酶、BNP及电解质变化

注:"—"表示未测定

二、讨论

1.气道评估及处理

(1)气道评估:2011年英国皇家麻醉学院和困难气道协会报道,在麻醉死亡诉讼中,约25%与困难气道处理失败有关[1],因此困难气道的管理具有重要意义。2013年ASA将困难气道定义为完成正规培训的麻醉医师在实施面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻)或气管插管时遇到困难,或两者兼有的一种临床情况[2]。2017年中华医学会麻醉学分会制订的《困难气道管理指南》提出,困难气道是经过专业训练的有5年以上临床经验的麻醉医师遇到面罩通气困难或插管困难,或二者兼具的临床情况[3]。不断更新的指南只为解决临床根本问题。患者自身因素、工作中实际配备的气道管理工具以及麻醉科和其他科室医师的操作技能等因素与困难气道的发生密切相关[4]。术前充分的气道评估是处理困难气道的关键所在,除经典的体格检查等方法外,超声、X线、CT和MRI等辅助检查有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天导致的困难气道。对于已预料的严重困难气道,推荐采用三维立体成像技术及内窥镜成像技术协助评估气道,可以更直观立体地呈现气道内部解剖情况。《困难气道专家管理共识》中指出,对于具有高危因素的可疑困难气道患者,推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估,明确喉镜显露分级[3]。

此例患者颌面部肿瘤巨大,向外极度膨隆,向内严重压迫口咽腔,导致舌体活动度差、伸舌困难,张口度<2 cm,为已预料的面罩通气困难联合声门上通气困难病例。术前CT三维立体成像图显示口腔肿瘤局部压迫,造成口咽腔变窄、口腔内部情况复杂,显著加重了面罩通气困难及人工气道建立困难。

(2)麻醉及气管插管:对于已预料的困难气道,困难气道管理指南推荐采用清醒气管内插管术[5],其技能操作的关键点包括:操作期间全程提高氧供、充分的表面麻醉、适当的镇静水平以及可视化插管工具的合理应用等。本例患者实施的是轻度镇静下保留自主呼吸的清醒气管内插管术,既要保持充分镇静,更要避免呼吸抑制的发生。麻醉诱导前吸入5 L/min纯氧5 min,充分吸氧去氮,提高氧储备,以保证有充足的气管插管时间。静脉输注右美托咪定1 μg·kg-1·min-1,充分镇静;进行充分的表面麻醉,并间断静脉注射小剂量舒芬太尼,避免气管插管时呛咳所致的剧烈血流动力学波动。做好有创通气方案如环甲膜穿刺术、逆行气管插管术、气管造口术和气管切开术的准备[6],并备好吸引装置以清除气道分泌物。在此基础上,采用FOB引导气管插管,保证插管的安全与精准。

(3)气管拔管时机:口腔肿瘤手术创面的广泛水肿、渗血以及敷料包扎等都是导致上呼吸道急性梗阻的危险因素,因此拔管时应充分考虑手术方式对患者气道的影响,对于手术创伤较大、上呼吸道梗阻风险较高者,必要时需延迟拔管。

行口腔肿瘤根治术时口底肌肉与颌骨间的分离及部分下颌骨的切除,容易引起舌根后坠阻塞气道,导致患者通气困难。而本例患者肿瘤未侵及下颌骨,仅行瘤体剥除术,对口底组织损伤较小,在全面评估后可尽早拔除气管导管,以减少术后气管导管对患者的不良刺激。

2.围术期脑保护策略

围术期脑保护的关键是保证脑灌注。本例患者颈内动脉颅内段多发斑块形成,管腔中重度狭窄,双侧颈总动脉分叉处管壁混合性钙化斑块,右侧管腔重度狭窄,左侧管腔中度狭窄。对于此脆弱脑功能患者,实施连续动脉血压监测,目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物应用,维持患者血压波动不超过基础值的20%。联合镇静深度和无创局部脑氧饱和度等监测实施个体化脑功能保护策略。

3.围术期心肌保护策略

最大程度提高心肌氧供并尽可能降低心肌氧耗是围术期心肌保护的重要策略之一。此病例为老年患者,既往冠心病病史10余年,目前口服药物治疗,暂无明显临床症状。心脏超声检查显示左心增大合并二尖瓣少量返流、左室壁厚度及运动异常、左心舒张功能中度减低、主动脉瓣退行性变;右冠状动脉完全闭塞、回旋支70%狭窄。应重点关注围术期心肌收缩与舒张功能变化、心脏瓣膜情况、冠状动脉灌注与心肌缺血、心肌传导异常与心律失常的发生以及心脏交感与副交感应激、内分泌激素的调节[7]。

HR、CaO2、冠状动脉血流量等因素是影响心肌氧供需平衡的主要因素。老年患者术中HR波动不超过基础值的20%;对于术后脏器损伤风险增加的老年患者,建议更加严格的术中血压控制目标(收缩压波动不超过术前基础血压10%),或根据术前基线血压采用个体化的血压控制目标以减少术后重要脏器功能的损害。对于老年危重患者应根据需求采用SVV/PPV与经胸超声心动图/经食管超声心动图联合监测,指导容量、心脏功能、氧供需平衡等监测。术中及时纠正恶性心律失常,维持正常节律,降低心肌氧耗,术中及时输注红细胞,纠正贫血,提高氧供。

血液BNP浓度是围术期心血管并发症的可靠预测指标[8],但关于BNP需要补充说明2点:①BNP反映心室应力,容量、心肌缺血、心律失常、血压波动、贫血、血糖波动等各种应激因素都可能会升高血液BNP水平,因此,不适合用于评估术中即时干预容量的指标;②BNP对于心力衰竭的诊断价值较高,即血液BNP浓度正常可以排除心力衰竭,但其水平升高并不一定能诊断心力衰竭。因此,术后应结合BNP、心肌酶及患者临床临床表现,综合评估患者术后心血管事件的风险。此例患者术后3 d内及出院前1 d Na+及K+电解质水平均未见异常,血液肌钙蛋白、肌红蛋白及BNP浓度逐渐降低,表明患者心脏功能逐渐恢复平稳。

4.术中血流动力学监测与容量管理

维持血流动力学稳定、保证脑灌注、维持心肌氧供需平衡对围术期脑保护及心肌保护具有重要意义。本例术中容量管理主要采用以SVV为指导的目标导向液体治疗联合α1受体激动剂方案。该患者在麻醉诱导期、麻醉维持期及麻醉苏醒期,去甲肾上腺素静脉输注速率维持在较高的水平(0.1~0.2 μg·kg-1·min-1),维持舒张压不低于70 mmHg,HR在较低水平及正常范围内(50~70次/min)。患者乳酸水平始终在正常范围内,提示外周灌注良好。此外,利用术中经食道超声心动图进行容量监测,对于此类患者会有更多的获益。

病例来源:《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第14期

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 略

免责声明:

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—END—

编辑:Michel.米萱

校对:Mijohn.米江

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