【衡道丨笔记】肾细胞肿瘤第五版WHO新分类解读及病例欣赏学习笔记

7月18日，上海交通大学附属瑞金医院王朝夫教授在“三甲病理现场-瑞金直播课”进行了授课，为了方便大家更好地学习，今天由渭南市妇幼保健院曹芳芹老师为大家带来《肾细胞肿瘤第五版WHO新分类解读及病例欣赏》的配套学习笔记。

肾细胞肿瘤WHO第五版新分类

1、透明细胞肾肿瘤Clear cell renal tumours（无变化） 

1）透明细胞肾细胞癌Clear cell renal carcinoma

2）低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential. 

2、 乳头状肾肿瘤Papillary renal tumours 

1）乳头状肾腺瘤Renal papillary adenoma

2）乳头状肾细胞癌Papillary renal cell carcinoma（亚型有变化）

①乳头状肾细胞癌，Warthin样型

②双相鳞样腺泡状乳头状肾细胞癌

3、嗜酸性和嫌色性肾肿瘤Oncocytic and chromophobe renal tumours （变化大）

1）肾嗜酸细胞瘤Oncocytoma of the kideny

2）嫌色性肾细胞癌Chromophobe renal cell carcinoma

3）其他嗜酸性肾肿瘤Other oncocytic tumours of the kidney

①嗜酸性空泡状肿瘤(CD117+, CK7-) Eosinophilic vacuolated tumour 

②低级别嗜酸性肿瘤(CK7+,CD117-) Low-frade oncocytic tumour

③杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN)  Hybrid oncocytic tumours

④低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS ：Oncocytic renal neoplasms of low malignant potentiao NOS

4 、集合管肿瘤Collecting duct tumours（无变化）、集合管癌Collecting duct carcinoma

5、 其他肾肿瘤Other renal tumours

1）透明细胞乳头状肾细胞肿瘤Clear cell papillary renal cell tumour（原名：透明细胞乳头状肾细胞癌，有交界性生物学行为）

2）黏液小管和梭形细胞癌Mucinous tubular and spindle cell carcinoma

3）管状囊性肾细胞癌 Tubulocystic renal cell carcinoma

4）获得性囊性肾病相关肾细胞癌Acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma

5）嗜酸性实性和囊性肾细胞癌Eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma（新增）

6）肾细胞癌NOS：Renal cell carcinoma NOS

6 、分子定义的肾细胞癌Molecularly defined renal carcinoma

1）TFE3重排肾细胞癌：TFE3-rearranged renal cell carcinomas（原来XP11.2易位相关肾细胞癌）

2）TFEB重排肾细胞癌：TFEB-rearranged renal cell carcinomas（原来t（6,11）染色体易位的肾细胞癌）

3）ELOC突变肾细胞癌：ELOC(formerly TCEB1)-mutated renal cell carcinoma（补充：胞浆透亮，腺泡状，乳头状伴有平滑肌间质的肿瘤中有一部分是ELOC突变肾细胞癌）

4）FH缺陷型肾细胞癌：Fumarate hydratase-deficient renal cell carcinoma（曾经叫做遗传性平滑肌瘤肾病综合征）

5）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌Succinate dehydrogenase-deficient renal cell carcinoma

6）ALK重排肾细癌：ALK-rearramged renal cell carcinomas

7）SMARCB1缺陷型肾髓质癌（也叫髓质癌）：SMARCB1-deficient renal medullary carcinoma

7、肾细胞肿瘤新类型

1)嗜酸性实性囊性肾细胞癌（新疾病体）

2)伴有肌样间质的肾细胞癌（ELOC，TSC2/MTOR，新疾病体）

3)嗜酸性空泡状肿瘤（新进报道疾病体）

4)低级别嗜酸性肿瘤（暂定疾病体）

5)ALK重排相关性肾细胞癌（新报 道疾病体）

6)甲状腺样滤泡状肾细胞癌（新报道疾病体）

7)萎缩肾样病变（暂定疾病体）

8)双相玻璃样变砂砾体型肾细胞癌（暂定疾病体）

9)伴有极向反转的乳头状肾肿瘤

8、乳头状肾细胞癌新亚型

1)乳头状肾细胞癌，Warthin样型

2)双相鳞样腺泡状乳头状肾细胞癌

新分类共24种，较第四版的16种增加了8种。其中嗜酸性和嫌色性肾肿瘤变化大，其它嗜酸细胞肿瘤包括4种（本次学习重点）。

嗜酸细胞瘤（Oncocytoma of the kideny）

1、  诊断标准： 现在有严格的标准，免疫组化一定要做。分子方面还没有特殊要求。

2、 病例欣赏：

示例1：

图2-1 瘤细胞排列成巢状的结构，边界比较清楚。免疫组化：CD117+，CK7-，最后诊断：嗜酸细胞瘤

示例2：

图2-2 胞浆嗜酸，细胞界限不清（不是植物样细胞），核周无空晕（个别细胞可有空晕），但核不皱缩

图2-3管状囊状结构，细胞嗜酸性，大小一致，可见正常肾小管

图2-4 可出现细胞退变（核大、污浊），核内包涵体

思考：出现大细胞有三种可能：

1 真正的高级别（染色质清楚，找核分裂象及坏死）；

2 细胞的退变（核膜不清楚，染色质污浊，看不到细节）；

3 以大细胞为特点的低级别病变。

图2-5 巢状、菊形团样结构，细胞小（似卵巢颗粒细胞瘤），间质疏松水肿，此为以小细胞形态为主的嗜酸性细胞瘤。

图2-6 嗜酸细胞瘤可穿过包膜累及脂肪（此图并不代表侵犯，真正的恶性肿瘤的侵犯有促纤维结缔组织反应）

图2-7 CK7阴性或者单个阳

病例1：

女，78岁，右肾占位切除。大体：肾脏上极见灰红、灰黄肿物。

图2-8 肿瘤界限清楚，细胞比较密集，胞质嗜酸，细胞界限比较清楚（与植物壁不一样），无葡萄干样核和核周空晕，核仁不清楚（透明细胞肾细胞癌核仁可以清楚，但低级别胞质透明，高级别胞质嗜酸）。

与嫌色性肾细胞癌区别需要免疫组化：CD117，CK7

图2-9 水肿样间质（在肾脏里面这种间质要想到嗜酸细胞瘤的可能性）

从形态到细胞的特点，以及排列组织结构都提示有可能是嗜酸细胞瘤，必须再找客观的证据。

免疫组化结果： AE1/AE3+，Vimentin-，CD10-，CD117+，CK7-，最后诊断嗜酸细胞瘤。

病例2：

女性，56岁，左肾占位切除。大体：左肾肿物大小2.7*2.5*2.5cm，切面灰黄灰白

图2-10 肿块较小，界限较清，细胞一致，胞浆嗜酸，间质疏松。

图2-11 左图：疏松的胶原间质，细胞大小一致，胞浆嗜酸，核形规则，无葡萄干样，无核周空晕，可见双核（偶见空晕）；右图：胞浆较宽，有两处核比较挤，其中较小的细胞是嗜酸母细胞。

免疫组化：PAX8+，Vim-，CD117+，CK7-，Claudin7-（可少量胞浆阳）。

最后诊断：嗜酸细胞瘤。一定要严格把握嗜酸细胞瘤诊断标准。

病例3：

女，72岁，右肾囊性占位切除。大体：（右肾部分切除）肿物直径2.7cm，多房囊性，囊内含灰褐灰黑色液体。

图2-12 边界清楚，大体蜂窝状，见灰黑色液体。

图2-13 多房囊性（注意：如果一个多房囊性肿瘤是透明细胞来源的病变，那么内衬的细胞应该是胞浆透明的细胞），有丰富的毛细血管，胞浆均嗜酸，大小一致，核形规则，间质疏松水肿，可见小的管状结构。

提示嗜酸细胞瘤有可能，组织结构有点特殊，管状囊状比较明显，嗜酸细胞瘤不能排除，免疫组化来证实，CD117+，CK7-，胶体铁弥漫+。最后诊断：嗜酸细胞瘤。

嫌色性肾细胞癌Chromophobe renal cell carcinoma

1、 诊断标准：两种细胞，胞浆嗜酸者一般比较小，透亮细胞比较大，植物细胞样（胞浆淡染，细胞胞膜清楚）。

2、 病例欣赏：

示例1：

图3-1 细胞界限清楚，较小的嗜酸细胞，较大的透亮细胞，核葡萄干样（扭曲，固缩，不规则为退行性变），核周空晕不明显。

示例2：

图3-2 典型形态，两种细胞有分布规律：胞浆透亮的植物样细胞（较大）靠近血管壁，嗜酸细胞（较小）。

图3-3 细胞界限清楚，植物细胞样细胞胞膜较厚，胞浆嗜酸淡染或透亮，核周空晕（通过胞界清楚，核周空晕看胞浆不透亮）

图3-4 胞质不透亮，明显的核周空晕，可见双核，与透明细胞肾细胞癌的区别：胞浆与胞核“不匹配现象”（低级别胞质应该透亮，高级别有明显核仁）。

病例1：

女，66岁，右肾下极肿物切除。大体：“右肾肿物”最大径5cm，切面实性，浅棕色，质中，界清。

图3-5 两类细胞：紧靠薄壁血管的肿瘤细胞胞质透亮（植物细胞样），较大，另一种胞质嗜酸，较小，核周空晕，可见大核（应该是退变，无核仁）。

图3-6 嫌色性肾细胞癌的血管可以是薄壁，也可以变厚，玻璃样变性，肿瘤细胞远离血管，胞浆透亮程度轻

图3-7 免疫组化：CD117+，CK7+，Claudin7+（第五版强调胞膜阳），Vimentin-，胶体铁染色+（内对照肾小球+，肾小管-）

最后诊断：嫌色性肾细胞癌

思考：如果一个胞浆嗜酸肾肿瘤，形态及免疫表型既不符合嗜酸细胞瘤，也不符合嫌色性肾细胞癌，如何诊断？

其他嗜酸性肿瘤（难点）Other oncocytic tumours of the kidney

1、 分类：

1）低级别嗜酸性肿瘤(CK7+,CD117-)

2）嗜酸性空泡状肿瘤(CK7-,CD117+)

3）杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN) 4）低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS 

提醒：该类肿瘤诊断时需排除：

1）琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌

2）延胡索酸水化酶缺陷性肾细胞癌

3）嗜酸性实性囊性肾细胞癌等

4）。。。。。。

示例

图4-1 低级别嗜酸性肿瘤：胞浆嗜酸，而CK7弥漫阳（免疫表型不支持嗜酸细胞瘤）

图4-2嗜酸性空泡状肿瘤：胞浆嗜酸，有空泡，胞膜相对清楚，CD117+（形态似嫌色细胞瘤，但免疫表型不支持）

嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌的诊断标准一定要严格，当形态学和免疫表型都符合时才能诊断嗜酸细胞瘤或嫌色细胞癌。

图4-3 胞浆有点嗜酸，有点透亮，嗜酸细胞瘤胞浆不太亮，这个胞浆比较多。如果是嫌色细胞癌，胞膜应该清楚，这个胞膜不太清楚。形态上不能完全用嗜酸细胞瘤或嫌色细胞癌解释，不能放进来的时候不要硬放

此病例为：杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN)（可有多发性毛囊肿瘤，自发性气胸，肾细胞肿瘤），需检测BHD综合征相关基因的胚系突变，有无17号染色体突变。

图4-4 形态似嗜酸细胞瘤，胞界不太清楚，无核周空晕，CD117和CK7阴性，排除了琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌，胡索酸水化酶缺陷性肾细胞癌，嗜酸性实性囊性肾细胞癌，上皮样PEcoma后，最后放在嗜酸性细胞肿瘤，非特指性。

图4-5 胞浆有点透亮，核周空晕不明显，放在嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌里都不合适

排除之后，免疫表型和形态学都不符合嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌时，暂时放在嗜酸细胞肿瘤这一大类里，这类肿瘤目前认为具有挑战性的生物学行为。

病例1：

男，54岁，右肾占位切除。大体：“右肾肿瘤”肿物大小4.5*4.0*3.0cm，切面灰粉色，已多处剖开。

图4-6 胞浆嗜酸，胞界不是那么清楚，没有空晕，核形规则，似嗜酸细胞瘤形态，但不像嫌色性肾细胞癌，嫌色性细胞癌比较，胞界不清，没有空晕，没有核皱缩。

图4-7 肿瘤突出包膜，侵犯包膜，不能据此诊断低度恶性潜能。

图4-8 有胞浆透亮细胞，不伴有薄壁的毛细血管（不考虑肿瘤），右上角管腔内可见蛋白管型，是萎缩的肾小管

肿瘤性透亮胞浆伴薄壁的毛细血管：

免疫表型不支持，两边都靠不上，最后诊断：低级别嗜酸性肿瘤。

备注：目前认为该类肿瘤具有交界性生物学行为。

病例2：

男，67岁，右肾肿瘤切除。

图4-9 包膜清楚，胞质嗜酸，细胞边界比较清楚，可见小核仁（与嗜酸细胞瘤矛盾），胞质淡染区

图4-10间质水肿

最后诊断：低级别嗜酸性肿瘤。备注：目前认为该类肿瘤具有交界性生物学行为。

病例3：

男性，52岁左肾占位切除。大体：“左肾肿瘤”灰黄碎组织，大小6*5*2cm，局部有包膜，切面灰黄，质中偏软。

图4-11 细胞均嗜酸，胞膜较清楚，有核沟，核周有点空晕，核形不规则，咖啡豆样（核沟明显），核内假包涵体

图4-12血管周围间质疏松水肿，靠近包膜的胞浆淡染，细胞界限不清。

形免疫表型支持嗜酸细胞瘤但形态不太符合。

最后诊断：低度恶性潜能嗜酸细胞性肾肿瘤，非特指性。备注：该类肿瘤形态及免疫表型介于嗜酸细胞瘤和嫌色性肾细胞癌之间，建议按交界性生物学行为处理。预后好，5年生存率达100%，只要切除就行。

病例4：

男，64岁，右肾占位切除

图4-13 境界清楚（无包膜），胞质深浅不一，有两种细胞

图4-14 可见核仁，胞界不太清楚，胞浆嗜酸和透明混杂存在，形态有点像嫌色细胞癌又有点像嗜酸细胞瘤。

图4-15免疫组化：两种细胞表达不同

肿瘤形态及免疫表型介于嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌之间，就是杂交性的肿瘤。有两种可能性：

1）杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN胚系变异)

2）低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS 。如伴有自发性气胸，多发性毛囊肿瘤，累及双肾或多灶时，要起到BHD综合征常的可能，建议做基因检测。如查是孤立的肿块就考虑。低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS。

这个病人结合临床，最后诊断：低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS。诊断时应结合临床和基因检测。

病例5：

男，55岁，左肾占位切除。

图4-16 两类细胞：嗜酸和透明，胞膜不清楚

图4-17 免疫组化：CD117没有弥漫阳不符合嫌色性肾细胞癌，CK7阳的多不符合嗜酸性粒细胞瘤。该病例为单侧孤立发生，最后诊断：低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS。建议行基因检测。

病例6：

女，54岁，右肾占位切除。

图4-18 有包膜，两种细胞成份：嗜酸和透明

图4-19 胞质丰富，胞膜界限不清（植物样细胞不存在，没有葡萄干样核，不符合嫌色细胞癌，胞浆透亮的细胞多，也不符合嗜酸性细胞瘤）

最后诊断；低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，非特指性。

病例7：

男，56岁，左肾占位切除。大体：“左肾肿瘤”肿物大小3.5*3.0*2.8cm，切面灰黄、灰红，质软，见部分包膜。

图4-19 包膜清楚，细胞内明显大空泡，核大而圆，核仁明显（大核仁）

图4-20疏松的间质，细胞胞浆嗜酸且有空泡（间质有点像嗜酸细胞瘤，但细胞不像嗜酸细胞瘤）

空泡周围的包浆阳性。

目前wHO分类就是放在其他嗜酸细胞肿瘤里面。胞浆空泡，胶体铁阴性。

最后诊断：嗜酸性空泡状肿瘤。原来用高级别嗜酸性肿瘤，因为高级别一般形容恶性肿瘤，所以不建议用高级别嗜酸性肿瘤或者癌这种名称。目前用嗜酸性空泡状肿瘤，备注有交界性生物学行为。

病例8：

女，45岁，右肾肿瘤切除。大体：“右肾肿瘤”大小3.0-2.5-2.5cm，局剖已剖开，切面灰褐灰黄，质中偏软。

图4-21 包膜清楚，胞浆嗜酸，胞浆内大空泡，明显核仁

嗜酸胞浆、胞浆内大空泡、大核仁、CD117阳性，具有这样的形态和免疫表型，只能是嗜酸性空泡状肿瘤。

病例9：

男，51岁，右肾占位切除。大体：肾部分切除术标本，大小2.2*2.0*1.0cm,局部已切开，切面见一结节，1.2*1.1*0.6cm，灰白色，实性，质中。

图4-22 肿瘤包膜不太清楚，嗜酸性胞浆内大空泡，明显大核仁，疏松水肿的间质。

最后诊断：嗜酸性空泡状肿瘤。

其他新类型及亚型

病例1：

男，19岁，左肾占位，行根治切除术。大体：肾脏大小18*12*7cm，中上极见一肿块，大小9.5*7*0*4.5cm，界尚清，切面多结节状，实性，灰褐色色，质稍脆，五彩状。

图5-1 胞浆嗜酸，细胞界限不太清楚，核型比较规则，没有核周空晕，胞浆内有点嗜碱性颗粒

图5-2 CK20弥漫阳性。

最后诊断：嗜酸性实性囊性肾细癌。

病例2：

女，26岁，左肾占位切除。大体：肿瘤大小4.5*3.0*3.0cm，切面灰白，质软。

图5-3囊实性结构，两类细胞：嗜酸、透亮细胞，胞界比较清楚，有明显核仁，有核周空晕。透亮细胞内大核仁与嫌色细胞癌不匹配。当碰到形态上放在任何一个类型在认知的肿瘤中放不进去的时候，会补做黑色素和ALK这两个标记。

免疫组化结果：

阳性：AE1/AE3，Melan A，HMB45，TFEB，Vimentin，Ki-67（3%）

阴性：CD10，CA9，TFE3。

特点可以表达黑色素抗体

最后诊断：TFEB重排肾细胞癌。

病例3：

男，34岁，左肾囊性占位切除。大体：“左肾肿瘤”囊壁样组织一堆，大小3.5*2.5*1.0cm，壁厚0.2cm。

图5-4 囊壁结构，胞浆嗜酸，有乳头状结构（透明细胞癌即使有乳头结构也是局限性的），没有泡沫细胞伴随（乳头状肾细胞癌几乎百分之百的间质里有泡沫细胞伴随）

如果遇到一类病变。任何一种类型都放不进去的时候，建议：1标黑色素标记，2标ALK。

排除了FH缺失，行二代测序（688基因）

结合基因检测，最后诊断：ALK重排相关性肾细胞癌。

病例4：

男，21岁，1月前体检时B超发现右肾占位，增强CT示，右肾下极4.5*4.0cm稍高密度占位。大体：送检组织两块，大小3.0*3.0*2.0cm，5.0*5.0*4.5cm，切面灰白，似有包膜，质软，中等强化。

图5-5 包膜完整，胞浆嗜酸，见大量淋巴细胞、浆细胞

图5-6 见淀粉样小体结构，没有泡沫细胞伴随

最后诊断：（右肾）乳头状肾细胞癌，Warthin样型。

病例5：

男，39岁，右肾占位切除，大体：右肾部分切除，切面见一灰黄结节，大小3.5*2.9*2.3cm。

图5-7境界很清楚，有泡沫细胞（想到乳头状肾细胞癌，其他一些肾细胞癌也可以见到泡沫细胞），特殊结构，腺泡状，肿瘤细胞有两类（鳞状和腺样）：腺泡细胞比较小，腺泡腔里的细胞胞浆丰富，似鳞状细胞

特征性小球状结构内的细胞P63阴性，不是真正的鳞状细胞，鳞样的细胞表达CylinD1。

最后诊断：双相鳞状腺泡状乳头状肾细胞癌（新类型）

病例6：

会诊病例，男，54岁，右肾肿瘤。

图5-8 乳头状结构，乳头细胞温和，大小不一致，乳头表面细胞为单层，核位于乳头边缘。

图5-9 MUC1勾画出腔缘阳，倒置性阳。最后诊断：伴有极向反转的乳头状肾肿瘤。复发罕见。目前文献报道中，没有真正的这个恶性证据来说明它是恶性。

病例7：

男，66岁，肿块最大1.6cm，切面灰黄质韧

图5-10 纤维反应性间质（肾细胞癌很少有纤维反应，有促结缔组织反应的是集合管癌）。细胞形态相对比较温和，有泡沫细胞和砂砾体

二代测序显示NF2缺失。随访十个月病人无病生存。

最后诊断：双相型玻璃样变砂砾体肾细胞癌。

设计：鹏飞

编辑：yoyi

审核：王雪

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