【衡道丨干货】十二指肠型滤泡性淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤(FL)是一类较为常见的惰性非霍奇金淋巴瘤（NHL），发生率居非霍奇金淋巴瘤第二位。来源于淋巴滤泡生发中心B细胞。

在西方国家约占NHL的22%。在中国占NHL的2.5% ~ 6.6%。普通型滤泡性淋巴瘤包括原位滤泡肿瘤、十二指肠型滤泡性淋巴瘤以及睾丸滤泡性淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤（弥漫亚型）。

一、定义

十二指肠型滤泡性淋巴瘤( DFL)是世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类中新提出的FL的一种罕见的特殊亚型，具有其独特的临床和生物学特征。

DFL最常影响中年人，男女比例相等，主要发生于十二指肠降段，但也可能累及远端小肠。

二、发病机制

主要有两种学说，一种学说认为D-FL属于FL疾病谱，是处于非常早期的FL,类似于原位滤泡性淋巴瘤。另一种学说认为D-FL发病机制与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)类似，即与HP感染及慢性炎症相关。

三、临床表现

D-FL患者临床表现常无明显症状或仅有非特异性上消化道症状，内镜检查病变多呈结节状或息肉样，单发或多发，结节或息肉直径多为1 ~ 5 mm,好发于十二指肠，尤其是十二指肠降部。

四、病理

病变局限于肠壁黏膜层及黏膜下层，无肌层受累，无胃肠外其他脏器、淋巴结受累。镜下为界限清晰的淋巴滤泡结构，滤泡生发中心扩大，滤泡无极性，套区变薄，肿瘤性滤泡几乎完全由形态一致的中心细胞构成，仅有少量的中心母细胞，呈低级别（Ⅰ-Ⅱ级）滤泡性淋巴瘤形态。

细胞单一，主要为中心细胞，少数中心母细胞和巨噬细胞

五、免疫组化

肿瘤细胞均表达CD19、CD20和Bcl-2,所有滤泡中心细胞均表达CD10和Bcl-6。

CD10阳性   

 BCL6阳性

CD21显示滤泡树突网在滤泡边缘浓染

BCL2阳性

DFL不表达CD5、CD43、 Mum-1 、Cyclin-D1、Blimp-1和T细胞标记物，显示低Ki-67增殖指数。不同于普通型FL，CD27阳性和AID阴性组合表达。

FDC网的染色模式分为结节模式(生发中心> 30% FDC阳性)或十二指肠模式(<5% FDC阳性，阳性主要位于滤泡周围),DFL的FDC标记(CD21,CD23或CD35)一般显示出“十二指肠模式”,表现为FDC网状结构在滤泡边缘形成了浓缩染色，但中心区域不着色或弱着色。生发中心的FDC与肿瘤细胞相互作用，有利于肿瘤细胞的生长，而缺乏FDC与肿瘤细胞的这种相互作用可能有助于解释DFL的惰性生物学行为。

遗传学上常有t(14;18)(q32;q21)易位。

六、鉴别诊断

① 淋巴滤泡反应性增生:反应性增生的淋巴滤泡为不同转化阶段的淋巴滤泡（异质性淋巴滤泡）共存，通常为大小不等具有生发中心的滤泡，滤泡有极性，见“星空”现象，套区完整，并保留了完整的FDC网状结构，次级滤泡生发中心Bcl-6和CD10阳性，Bcl-2阴性。

② FL累及胃肠道: 常伴有全身淋巴结肿大，也可能累及骨髓。当其分级为1~2级时，与DFL非常相似，但是与DFL相比，结内FL的生发中心CD21的染色模式更为弥漫呈“结节模式”，而DFL显示出“十二指肠模式”,普通型FL累及胃肠道时浸润常深达肌层或全层，并且常常伴腹腔淋巴结及其它部位淋巴结的肿大。因此在诊断DFL之前，需行全面的临床、实验室、内镜和影像学检查以排除系统性FL累及胃肠道是至关重要的。

③ MALT淋巴瘤: MALT淋巴瘤在胃中比小肠更常见。它由核形略不规则的小淋巴细胞、中心样细胞、单核样B细胞、浆样细胞和少数中心母细胞/免疫母细胞组成，并且反应性生发中心很常见。CD5、CD10和Bcl-6通常是阴性的，一些淋巴瘤细胞可以异常表达CD43。

④ 慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)通常与淋巴结肿大或脾肿大相关，当表现为明显的淋巴细胞增多时，肿瘤性的淋巴细胞可以累及全身，包括胃肠道系统，镜下表现为染色质浓聚的小B淋巴细胞浸润。CD5和CD23通常是阳性的，但CD10或Bcl-6阴性，此外，淋巴增强-结合因子1(LEF1)在CLL/SLL中几乎总是阳性可用于鉴别诊断。

⑤套细胞淋巴瘤:有时可累及胃肠道并表现为息肉状，浸润常呈结节状，可累及黏膜固有层，形态单一的小淋巴细胞呈中心细胞样，通常在腺体之间浸润性生长。CD20和CD5阳性，最终确诊依赖于CyclinD1及SOX11的阳性。

七、预后

DFL通常是局限性低级别病变，与普通FL不同，大多数DFL患者即使未经治疗也具有良好的预后，5年生存率可达100%。鉴于其惰性临床过程，对大多数患者来说，观察和等待是合理的选择。进展为淋巴结内病变的风险很低（<10%），少数在随诊的过程中出现高级别转化（3.8%）。

参考资料

[1]陈杰，步宏主编：临床病理学（第2版），人民卫生出版社，2021.

[2]刘彤华主编：刘彤华诊断病理学（第四版），人民卫生出版社，2018.

[3]吴晨霞;黄斌;崔海宏;张宝燕;苏杰;姜春婷;邱岳琳;黄泓列.十二指肠型滤泡性淋巴瘤2例并文献复习[J].诊断病理学杂志,2021,(09):751-755.

[4]普文静;王玉环;孙振柱.十二指肠型滤泡性淋巴瘤临床病理学特征[J].诊断病理学杂志,2022,(02):137-141+146.

[5]病理小画册

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