【衡道丨笔记】胎盘体系课第二讲： 胎膜脐带及绒毛间隙的病变

胎盘作为母、胎联系的“半导体”，承担着母体免疫系统接纳、营养输送、代谢物排出的关键作用。胎盘病理学是借助胎盘的形态学来判断孕期母体和胎儿的健康状态，可为产妇和新生儿的即时治疗提供依据，同时在产科疾病预测、异常妊娠结局解释、遗传异常提示等方面有重要作用。

胎盘病理一般分为绒毛膜羊膜炎、母体-胎盘灌注异常、胎儿-胎盘灌注异常和病因不明的慢性绒毛炎4个主要疾病谱。由于胎盘病理的特殊性，在病理诊断实践中往往需要紧密结合临床表现，才能有更准确的认识。

衡道医学新媒体有幸邀请到了复旦大学附属妇产科医院病理科陶祥、济南市妇幼保健院病理科李娟、厦门大学附属妇女儿童医院病理科郑良楷共同为大家带来“胎盘病理诊断体系化课程”。本期是由中山市博爱医院（中山市妇幼保健院）副主任医师刘祥玉为大家带来的体系课程第二讲笔记——胎膜脐带及绒毛间隙的病变。文中所涉及的图片版权归讲者所有，未经允许不得擅自转载或挪用。

中山市博爱医院（中山市妇幼保健院）

副主任医师 刘祥玉

胎盘主要结构有：脐带、游离胎膜、绒毛膜板、绒毛树、绒膜间隙和底板。

下面根据以上几个主要结构依次介绍发生的主要病变。

脐带

脐带是连接胎儿和胎盘的管状结构，观察脐带病变最重要的是大体观察。要注意思考观察到的病变所包含的临床意义。

一、脐带大体检查内容：

1、颜色： 正常为白色、半透明；胎粪污染时为棕绿色、黄色；炎症：黄色、污，易碎；胎死宫内或高危：红棕色。

2、长度： 脐带长度与胎龄、遗传学和胎儿运动有关。 功能性长度 更重要，绕颈、绕肢造成功能性的变短；与胎次呈正相关，可能胎次的增加导致子宫增大,从而胎儿运动增加和脐带变长。

①脐带过长＞70cm：约占3.7%，与胎儿心衰有关。脐带过长会增加通过脐带和胎盘血管的流量阻力，导致静脉淤积、绒毛充血和绒毛膜板内血管扩张，容易发生血栓。

②脐带过短＜30cm：约占2%,可引起胎盘早剥或脐带撕裂。脐带过短见于胎儿运动减弱综合征，包括唐氏综合征、骨骼异常和发育不良；主要影响胎儿下降。

脐带过短诊断需慎重：因为产后两小时，脐带缩短约3%（与新鲜测量相比）；福尔马林固定24-48小时，12%比实际长度短，一定要确认是否完全送检，分娩过程中留下5cm左右。

3、直径：

图示：脐带过粗（＞3cm；与巨大儿、胎儿水肿有关；节段性；排除血管瘤）和脐带过细（＜0.8cm；与FGR、胎盘功能不全有关）。（测量比实际可能缩小0.1-0.2cm）

4、螺旋： 是重要描述内容，与胎儿血管灌注相关性大，且与胎儿活动有关。

图示：螺旋过多，脐带根部变细，可能形成血栓，影响胎儿发育。

5、脐带插入： 有脐带插入时，胎膜可能有含铁血黄素，要仔细检查有无血管破裂出血、血栓形成；关注帆状附着与临床一致性。

6、脐带结节： 真结（打开后,表面凹痕或凹槽可能会很明显；可能形成静脉血栓）和假结（血管曲张、华通胶过度增多）。注意排除分娩过程中人为真结。

仔细观察是否有

1. 表面白斑：多个白色较平坦斑点，常见于真菌感染；

2. 表面溃疡：溃疡呈条状，可能暴露的动脉上，显示小血肿，常见于胎粪性肌坏死。

   

7、脐血管数目： 与临床不一致时要核实；要排除切面假象；多个切面寻找闭塞血管；脐带根部2cm易见动脉吻合，在距离根部5cm处取材最佳；少见脐血管增多；单脐动脉多与FGR有关。

8、脐血管病变：

①血栓：白色条状，质地坚硬；闭塞后临床诊断单脐，非闭塞大体不明显，主要多取材镜下诊断。

②炎症： 炎症 ： 钙化坏死； 形成瓷白色，质硬。

③血肿： 罕见，可能有脐带脱垂、附着异常；

④血管瘤： 错构瘤性质； 可能与母体血清甲胎蛋白水平升高和羊水过多有关。

二、脐带组织学病变

1、脐带炎症

①1期：脐带静脉炎，仅见一条血管有炎症。

②2期：脐带动脉炎；

③3期：钙化坏死性脐带炎；

④脐血管周围炎：3期，羊膜下见中性粒细胞，易节段性发病；常与念珠菌感染有关；感染与晚发型新生儿败血症有关；小于28周死亡病例的感染率升高；大多数新生儿无症状或皮疹；取材要仔细寻找病灶，尤其是有白斑的部位。

⑤慢性脐带炎：非常少见，与HSV、梅毒相关；

2、脐带血栓

3、胎粪相关：镜下见脐血管细胞退变，嗜酸、变圆，可见含胎粪的巨噬细胞；与新生儿窒息、死亡、神经系统病变有关；常与羊水感染同时存在。

4、血管肿瘤：

①脐带内血肿：无内皮，需与临床钳夹假象鉴别；②血管瘤：罕见，需与卵黄管残留鉴别。

胎盘外游离胎膜

胎膜主要体现母体相关的病变。是母体炎症反应、母体血管循环的观察据点。

一、胎膜大体检查内容：

主要是颜色观察。正常胎膜颜色是白色、半透明状；炎症时多是黄色、不透明状，有黏滑感；胎粪污染时多是棕绿、黄色，见胎膜水肿分层；胎膜后出血时多是黄褐色，有陈旧性出血。

二、胎膜组织学病变胎膜：

1、炎症反应：

①急性绒毛膜羊膜炎（3期2级）。

②亚急性绒毛膜羊膜炎：由毒力较低的感染所致，如支原体、念珠菌等。镜下见胎膜中大量菌落，炎症胎膜呈带状分布、局灶性分布，多为退变的中性粒细胞及单核细胞，需高倍镜下排除感染，革兰氏染色易见。感染时间约2周，易发生新生儿慢性肺病。

③慢性绒毛膜羊膜炎：易漏诊。母胎排斥反应，与VUE、慢性蜕膜炎相关。镜下见绒毛膜与蜕膜间淋巴细胞、浆细胞浸润，呈跳跃式分布，1期淋巴细胞局限于绒毛膜滋养细胞层，2期淋巴细胞在绒毛膜羊膜结缔组织内。与早产或胎儿宫内死亡发生率高。

2、绒毛外微囊：如下图所见，是均匀、无细胞的囊肿；一个胎膜卷大于三个微囊时为异常。可能是慢性缺氧诱导绒毛外滋养细胞功能障碍。

3、蜕膜层状坏死：如下图所示，是急性缺氧病变（膜梗死），足月妊娠常见，可与微囊伴发；需包含至少有10%的胎膜、蜕膜或滋养细胞呈鬼影细胞；底板蜕膜也可出现。

4、胎膜纤维素样物：无蜕膜鬼影细胞。

5、母体血管灌注不良：蜕膜血管病、肥厚性血管病、纤维素样坏死、急性动脉粥样硬化，管壁周围或血管壁内常可见淋巴细胞。尤其注意蜕膜血管病，需在厚胎膜处或胎膜与蜕膜连接处取材。

6、羊膜结节：高浓度羊水中的鳞状上皮附着在羊膜表面；羊膜表面见鳞状上皮、毳毛、胎脂、嗜酸碎片等混合物上皮与严重的羊水过少、长时间胎膜早破、慢性双胎输血综合征有关。

7、绒毛膜结节：埋在绒毛膜间质中，没有羊膜覆盖；显微镜下呈扁平结节含有鳞状碎片；是罕见病变，与早期羊膜破裂、羊膜外妊娠有关。如图所示。

8、其他：白细胞碎裂，胎粪污染、含铁血黄素沉积、鳞化及羊膜上皮增生。

绒毛膜板

绒毛膜板兼顾胎膜和脐带血管两方面的问题。

一、绒毛膜板大体检查内容：

主要观察形状、血管、血栓和结节情况。

1、形状观察： 绒毛膜板形成子体面，是整个胎盘形状的体现，与预后有关，大部分椭圆形；形状异常约占10%，多为双叶胎盘、副胎盘、膜状胎盘、有窗胎盘等。

2、血管观察： 绒毛膜板形成胎儿面，动脉在静脉之上伴行，在组织学上无法区分；血管从插入开始的细血管网均匀地延伸分布，远端直径减小；脐带中央插入与偏心/边缘插入相比，有更密集的血管覆盖。

3、血栓观察： 注意绒毛膜板血管扩张，腔内内容物牢固，可能有血栓形成，任何白色、质硬的血管都要仔细观察。

4、结节观察： 羊膜下、绒毛膜下囊肿：清亮透明；绒毛膜血管瘤：大多呈红色，梗死后呈黄色。

二、绒毛膜板组织学病变：

1、母体炎症反应

2、胎儿炎症反应：绒毛膜板血管炎症为胎儿炎症反应1期，炎细胞趋向羊膜腔；血源性感染时，炎细胞可能趋向胎盘实质。

3、E/T绒毛膜板血管炎：少见，但可发生于足月胎盘；可伴非闭塞性血栓；是血管损伤的反应，但缺乏血管坏死；可能与感染无关。

4、绒毛膜组织细胞增生：与慢性绒毛膜炎、慢性蜕膜炎、绒毛膜羊膜炎有关；胎粪发生率高（41%）；CD68、Vimentin阳性；病因不明，细胞胎儿起源提示反应性改变。

5、绒毛膜板血管血栓：见血管壁损伤，下游无血管绒毛。

6、绒毛膜板肿物

绒毛膜板下囊肿

绒毛膜血管瘤

绒毛间隙常见病变

绒毛间隙是母体血液流动的腔隙。

一、绒毛间隙大体检查内容

图示：新鲜的绒毛周围纤维素斑块：局灶性灰白色，界限不清（左图）；大量绒毛周围纤维素沉积：灰白色质硬条带（右图）。

二、绒毛间隙组织学病变

1、炎症：尤其注意慢性组织细胞性绒毛间隙炎（下图1和2，与间隙中见单一的组织细胞浸润，不累及绒毛，可与绒毛周围纤维素沉积伴发；与早期反复流产有关）。急性绒毛间隙炎（下图3和4）：少见，多为严重感染，绒毛间隙内大量中性粒细胞浸润。

2、大量绒毛周围纤维素沉积增多：间隙正常，形状不规则，伴绒毛外滋养细胞增生；至少一张切片全层超50%的绒毛累及；与FGR、死胎有关。

（下图左）绒毛间纤维素沉积增多：绒毛一侧见纤维素样物；（下图右）绒毛周围纤维素斑块：纤维素包裹绒毛，范围不足以诊断大量绒毛周围纤维素沉积，可伴有钙化。

3、血栓：胎盘实质内绒毛间隙血栓（下图左：呈层状，边缘呈角，

不累及周围绒毛，与胎儿血管完整性受损有关）；绒毛膜板下绒毛间隙血栓（下图右：血栓沿绒毛膜板呈平行条状分布）；

圆形血肿（下图所示，毗邻底板的圆形病变，无分层，围绕血肿受压的胎盘绒毛形成梗死区；与母体血管灌注不良密切相关）。

4、胎儿有核红细胞增多：母体输血时会有所增加，大量胎儿有核红细胞增多可能与21三体胎儿的骨髓异常有关。

5、绒毛外滋养细胞岛增多（左下图）和滋养细胞微囊增多（右下图）。