联体股前外侧穿支皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损

王伟1，周征兵2，程冬冬2，林子煊2，丁坚2

1. 山西省汾阳医院烧伤创伤修复重建外科（山西汾阳  032200）

2. 上海交通大学附属第六人民医院骨科（上海  200233）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81974290）；湖南省自然科学基金面上项目（2020JJ4934）

通信作者：周征兵，Email：zhouzhengbing@yeah.net

关键词：股前外侧皮瓣；联体穿支皮瓣；足踝部；软组织缺损

引用本文： 王伟, 周征兵, 程冬冬, 等. 联体股前外侧穿支皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1178-1180. doi: 10.7507/1002-1892.202204003

 摘　要

目的    总结应用联体股前外侧穿支皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损的方法与疗效。

方法    2020年1月—2022年1月，应用联体股前外侧穿支皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损10例。男7例，女3例；年龄18～60岁，平均34岁。创面位于足部5例，踝关节及足部5例；均伴有骨、肌腱外露。皮肤缺损范围为25 cm×7 cm～33 cm×13 cm。受伤至手术时间3～31 d，平均8 d。皮瓣切取范围为26 cm×8 cm～34 cm×13 cm；蒂长7～16 cm，平均9.5 cm。通过与旋股外侧动脉降支远端或分支行内增压6例，与受区血管分支吻合行外增压4例。供区直接缝合8例，植皮修复2例。 

结果    术后9例皮瓣完全成活，1例出现皮瓣近端部分浅层坏死，经换药后愈合；供区创面均Ⅰ期愈合，植皮均成活。10例患者均获随访，随访时间3～24个月，平均11个月。皮瓣颜色、质地良好，负重区无压疮。2例皮瓣局部稍臃肿，予以二期削薄；余8例皮瓣外形良好。所有患者均恢复正常行走功能。术后3个月足踝部美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优6例、良3例、可1例，优良率90%。 

结论    联体股前外侧穿支皮瓣可切取较大面积和长度，且供区损伤小，是修复足踝部大面积软组织缺损的理想方法之一。

正　文

足踝部皮下组织少，挤压、撕脱等致伤因素容易引起大面积皮肤软组织缺损，导致深层骨、肌腱外露，往往需要皮瓣覆盖，修复较为棘手[1]。目前对于这类创面，多采用一期皮瓣组合移植、皮瓣分期修复等方法治疗，但操作较复杂，手术风险相应增加[2]。联体穿支皮瓣能扩大皮瓣切取面积，同时减少供区损伤[3-4]。2020年1 月—2022 年1月，上海交通大学附属第六人民医院应用联体股前外侧穿支皮瓣修复10 例足踝部大面积软组织缺损，获满  意疗效。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男7 例，女3 例；年龄18～60 岁，平均34 岁。致伤原因：交通事故伤8例，重物砸伤2例。创面位于足部5 例，踝关节及足部5 例；均伴有骨、肌腱外露。合并跖骨多发骨折5 例，跖骨骨折并足趾缺损2例，跟骨骨折2例，内、外踝骨折并踝关节脱位1例。皮肤缺损范围为25 cm× 7 cm～33 cm×13 cm。受伤至手术时间3～31 d，平  均8 d。

1.2    手术方法

术前常规行双下肢CT血管造影检查，初步评估受区血管和供区旋股外侧动脉分支；大腿外侧皮瓣供区用手持式超声多普勒探测多个穿支点备用。首先，对足踝部创面彻底清创并行封闭式负压引流处理，骨折及关节脱位复位后予以克氏针固定或跨创面支架外固定，解剖受区血管备用；2～7 d 后行皮瓣修复手术。

根据创面形状剪取纸样，按纸样在供区大腿外侧以髂髌线为轴设计皮瓣。切开皮瓣外侧缘，于阔筋膜浅层分离皮瓣，从外侧向内探查穿出阔筋膜的穿支，根据皮瓣长度选取2支较粗大且均匀分布于皮瓣的穿支进一步分离。采用“逆行四面解剖法”解剖穿支，直至旋股外侧动脉降支。如果两穿支共干，且解剖携带两穿支不会对供区股神经和肌肉造成过多损伤，则可切取成带双穿支的股前外侧穿支皮瓣；如果两穿支不共干，或共干但同时切取会对供区股神经和肌肉造成较大创伤，可将副穿支解剖至足够长度，管径较粗处作为增压血管备用。切开皮瓣内侧，完全游离皮瓣，仅保留2个穿支分别与其血管蒂相连；检查皮瓣皮缘血运良好后，游离主穿支及副穿支直至所需蒂长后断蒂。主干血管蒂保留降支远端或较粗大的肌支作为内增压的受区血管。本组皮瓣切取范围为26 cm×8 cm～34 cm×13 cm；蒂长7～16 cm，平均9.5 cm。切取完成后将皮瓣转移至受区，分别将主血管和增压血管与受区血管吻合。本组增压血管来源于旋股外侧动脉斜支2例，旋股外侧动脉横支2例，降支远端邻近膝关节外上方的穿支5例，股深动脉第3穿动脉1例；增压血管通过与旋股外侧动脉降支远端或分支行内增压6例，与受区血管分支吻合行外增压4例。供区直接闭合8 例，植皮修复2 例。皮瓣恢复血运后间断缝合皮肤，皮瓣下留置多根半管引流。

1.3    术后处理及随访指标

术后常规“三抗”及对症支持治疗。分别于术后1、2、3 个月及之后每半年随访1次，评估皮瓣质量、颜色、质地，并采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价足踝部功能。

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结　果

术后9 例皮瓣完全成活，1 例出现皮瓣近端部分浅层坏死，经换药后愈合；供区创面均Ⅰ期愈合，植皮均成活。10例患者均获随访，随访时间3～24个月，平均11个月。皮瓣颜色、质地良好，负重区无压疮。2例皮瓣局部稍臃肿，予以二期削薄；余8例皮瓣外形良好。所有患者均恢复正常行走功能。术后3个月足踝部AOFAS评分达优6例、良3 例、可1例，优良率90%。患者对术后功  能及外观恢复满意。见图1。

图 1     患者，男，49岁，重物砸伤至右足大面积皮肤软组织缺损     a、b. 术前足背及足底创面；c. 皮瓣设计；d. 切取携带旋股外侧动脉降支和斜支的联体穿支皮瓣；e、f. 皮瓣移植修复足背及足底创面；g. 供区直接闭合；h～j. 术后6 个月足背、足底外观及功能

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讨　论

本研究利用旋股外侧动脉体区丰富的穿支及其与旋股内侧动脉、股深动脉穿动脉等邻近血管形成的交叉血供网络，设计切取联体股前外侧穿支皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损，术后皮瓣血运良好，足踝部外观及功能良好。该皮瓣具有以下优点：① 股前外侧区皮瓣轴线上穿支血管多，交通支丰富，有利于联体皮瓣设计。② 联体穿支皮瓣通过内增压或外增压方式在皮瓣内再增加1组穿支，使皮瓣切取长度超出任一穿支血管体区血供范围，可明显增加皮瓣可切取长度和面积[5]，能一期修复较大或较长创面。③ 皮瓣切取时，2 个穿支之间跨度大，间隔的神经、肌肉多，行联体设计比强行分离至两穿支共干的损伤更小，手术更便捷。④ 皮瓣可携带股前外侧皮神经，有利于跟部感觉重建。⑤ 手术操作方便，受、供区可同时进行。

注意事项：① 术前行下肢CT血管造影及超声多普勒检查，了解旋股外侧动脉系的分支特点及股前外侧区各皮肤穿支点的分布，预先设计皮瓣的主穿支和增压的副穿支部位及增压方式。② 解剖主穿支血管蒂时注意将较粗大分支保留一定长度，作为内增压的吻合端；同样在解剖主血管蒂的受区血管时，注意保护其分支血管，作为备选的外增压吻合端。③ 完全游离皮瓣、主穿支和其他副穿支血管后，可通过阻断其他副穿支来观察皮瓣最远端渗血情况，判断皮瓣血供和副穿支增压效果。④ 联体皮瓣行增压同时建议一并吻合伴行静脉，建立皮瓣超引流，避免出现跨体区静脉回流障碍。⑤ 联体皮瓣的2根血管蒂较长，注意血管蒂摆放时勿折叠和扭转。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建

外科杂志

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