奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑都可以治疗胃食管反流，用法有何讲究？

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胃食管反流病 （GERD） 是临床常见病。因其严重程度不同并发症多样，包括食道狭窄、上消化道出血、食道腺癌、哮喘、气管炎和慢性肺纤维化等。 因为质子泵抑制剂 （PPI） 具有良好的抑酸效果，对胃食管反流病的症状减轻具有较好的效果。国内外指南均推荐PPI是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。

2021年日本胃肠病学会(JSGE）《胃食管反流病循证临床实践指南》[1]指出：

Ø对于控制良好的重度胃食管返流病、轻度胃食管返流病及非糜烂性胃食管反流病推荐使用标准剂量的PPI；

Ø如果食管黏膜破裂未愈合或患者在标准PPI治疗后出现严重症状，建议改变标准剂量PPI每日2次；

Ø对于那些对标准PPI治疗没有反应的人，可以选择改用另一种PPI。

2021年的美国胃肠病学会（ACG）《胃食管反流病诊断与管理临床指南》[2]也建议：

Ø对于有胃灼热和反流的典型GERD症状且无警觉症状的患者，我们建议在餐前进行为期8周的经验性PPI试验，每日一次（强烈建议，中等程度的证据）。

奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑同属于PPI制剂，它们在用法、用量及注意事项等方面有哪些讲究呢？一起来看看吧！ 三种药物的代谢及药理效应   PPI是苯并咪唑类前体药物，通过与H+-K+-ATP酶共价结合抑制胃酸分泌的最后一个步骤，从而抑制胃酸的分泌，尽管PPI的半衰期较短，但可抑制胃酸分泌持续24-48小时。 如果将单个PPI的相对抑酸效力 （基于其对平均24小时胃内pH值的影响） 标准化为奥美拉唑以产生“奥美拉唑当量” （OEs，奥美拉唑的OE为1.00） ，则标准剂量泮托拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑的相对效力分别估计为0.23、0.90、1.00。但美国ACG指出，尽管研究表明pH控制存在差异，但各种PPI的总体GERD症状缓解和治愈率差异不大。 三种药物在体内的代谢及药理效应如表1。 

表1 三种药物在体内的代谢及药理效应

三种药物的剂量推荐   2020年中国《中国胃食管反流病专家共识》指出：PPI单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程4-8周。PPI双倍剂量治疗可使24 h内胃内pH值＞4的时间持续15.6-20.4 h，更高剂量的效果与双倍剂量相似。

一般人群标准剂量

三种药物治疗GRED的标准剂量稍有不同 （表2） 。 表2 三种药物治疗GRED的标准剂量

特殊人群标准剂量

儿童不同于成人，儿童因生长发育未完成及代谢器官未成熟等多种因素，不同PPIs的代谢及药理效应与成人差异明显。在2019年的《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》中详细列举了三种药物治疗儿童GRED的用药方案 （表3） 。 表3 三种药物用于儿童GRED治疗或缓解症状推荐剂量

三种药物除了在儿童人群需要特别注意外，在其他特殊人群中的使用剂量需要特别注意，必要时慎用或者减量 （表4） 。 表4 三种药物用于其他特殊人群GRED治疗或缓解症状推荐剂量

基因表型与相关推荐剂量

大多数PPIs主要由CYP2C19代谢为非活性代谢物，而CYP2C19基因型与PPI暴露、疗效和副作用有关。大量证据表明CYP2C19基因型与奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑的血药浓度和疗效相关。在2020年的CPIC指南《CYP2C19和质子泵抑制剂给药剂量》中，就给出了不同CYP2C19基因表型与PPI剂量的用药建议 （表5） 。 表5 基于CYP2C19表型的奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑的给药建议

总之，必须个体化使用最低有效剂量。 注意事项汇总   PPI只能与主动分泌酸的质子泵结合。由于膳食可能刺激质子泵活性，因此肠溶衣PPI最好在餐前给药 （每日一次给药，早餐前30-60分钟给药，每日两次给药） 。不鼓励睡前给药，因为这不如酸控制中的前餐剂量有效。 三种药物临床应用均有两种剂型，一种是口服的肠溶制剂，一种是静脉给药粉针制剂，使用中的注意事项如表6。 表6 三种药物使用时的注意事项

质子泵抑制剂（PPI）仍然为临床主要治疗药物，但PPI治疗失败的患者比例在不断增加，2021年的美国胃肠道协会（ACG）《胃食管反流病诊断与管理临床指南》建议：

Ø对于对 8 周 PPI 经验性试验（有条件推荐、证据水平低）有典型 GERD 症状的患者，我们建议尝试停用 PPI。   Ø对于典型 GERD 症状对 8 周 PPI 经验性试验反应不佳或 PPI 停药后症状复发的患者，我们建议进行诊断性内镜检查，最好在停用 PPI 2-4 周后进行（强烈建议，证据水平低）。  

长期及广泛地使用PPI会导致相应带来的副作用，包括高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肺炎、肿瘤等。需要我们越来越多的重视！

参考文献：

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