DIP下编码决定收入，如何做好智能监管?

在医保支付方式改革全面推开的当下，疾病和手术操作编码不仅是患者入组的关键，更是直接影响了定点医疗机构的主要收入来源--医保付费。下面来详细看下在DIP付费中，编码是如何通过入组、分值影响医保结算费用?又会给医院带来何种影响?

DIP下，编码如何影响医保结算费用?

编码亚目

DIP以病例数量临界值的方式区分核心与综合病种，核心病种直接沿用基于“疾病诊断”与“治疗方式”的自然聚类，综合病种会再次收敛，按照治疗方式进行二次聚类组合分组。

无论是核心病种还是综合病种，皆是根据诊断编码的亚目聚类分组，亚目的些许不同就会导致入组以及分值的差异。

如上图标所示，相同的主诊断，操作不同则进入病种不同，获得的分值也不同，从而获得的医保结算费用亦不同。

历史病案数据

DIP病种分组目录是根据地区医疗机构最近三年历史数据，按照一定比例测算而成，并经测算给各病组赋予相应分值。但在实际运行中存在部分病种分组分值不匹配的情况，究其原因，是由于历史数据填写不规范或不完整导致。

病理检查结果

病理检查是疾病诊断的“金标准”，是最终诊断，亦会影响DIP入组。即使治疗方案相同(消耗同样的医疗资源)也会因病理检查诊断不同而分到不同的组、获得不同的分值。

此外，根据DIP经办流程要求，医疗机构通过DIP信息系统接口上传医疗保障基金结算清单(按协议规定，病人出院后，医疗机构应在7天内完成上传)，但现实中会存在部分患者病理需要外送的情况，就会导致病理结果回报时间晚于患者出院时间，如填错诊断编码，势必会影响入组。

编码准确性

主要诊断、手术及操作或其他诊断编码错填、漏填，将对DIP分组产生极大的影响，会直接影响入组结果与分值，或者分入综合病种。我们通过一个具体案例来看一下：

编码不准确对医院有哪些影响?

编码不准确，将会使医院面临着三类非常严重的风险。

1、承担超支分担风险

高码低编行为可导致DIP分组有可能产生较大的差异，影响DIP病种的准确入组，从而降低医院的总分值，医保支付标准自然也降低。

2、政策违规风险

医疗机构为提高医疗服务的补偿水平而无视主要诊断选择原则，对患者的病案数据进行不适当的编码，选择入组分值更高的疾病诊断作为主要诊断，视为低码高编行为，将可能会造成医保违规，进而产生骗保等法律风险.

3、医院决策管理

持续的编错码入组错误，导致DIP组相关指标的失真，然基于错误的数据反馈进行院内决策，对于医院的长期发展将是“致命”的。无法判断医院的优势病种，从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。

医院如何应对呢?智能监管是关键

DIP因其海量的病案数据及复杂的分组规则和费率测算等对医院管理及监管提出了新的挑战。随着DIP的全面落地推开，建立与改革相适应的智能监管是关键，就现阶段而言，可从医保智能监管、病案首页数据质量监管方面入手。

医保支付运营智能监管

通过应用智能监管，加强动态预警监控和核实处理，加强医疗机构自查自纠和协同监管。不仅关系到医保结算，还贯穿于临床诊疗服务的全流程，可推进医院诊疗质量、提升费用管控能力。

病案首页数据质量监管

科学提高病案首页质量，病案首页数据填写质量规范。数据质量进入良性循环，DIP病种组合与分值也将越来越符合临床与编码逻辑，分值倒挂现象随之也会逐步减少。针对病理外送情况可提出申请适当延长清单上传时间，待病理结果回报后再给出精准诊断，准确入组。