步态异常和平衡障碍

患病率、发病率、死亡率

步态异常与平衡障碍常见于中老年人,并增加了他们跌倒、受伤的风险。在超 过65岁的老年人中,有15％可观察到步态异常的表现。80岁以上老年人有1/４需要借助机械辅助器来行走。85岁及以上的老年人,步态异常的患病率可达40％。在流行病学研究中,步态异常一直作为跌倒与损伤的一主要危险因素。

很多老年人称其有平衡障碍、有过跌倒的经历或害怕跌倒。前瞻性研究表明,在65岁以上人群中,每年有30％会跌倒;而这一比例在年老体弱者及养老院的患者中会更高。在75岁以上老年人中,每年有8％会遭受与跌倒相关的严重损伤.髋关节骨折常需要入院治疗及疗养院治疗.除了身患残疾的病人,有另外一部分人的自主行动功能受到焦虑情绪及害怕跌倒的限制.由于害怕跌倒,近1/５的老年人会主动限制活动。行走受限降低了患者的生活质量,并提高了发病率与死亡率。

解剖与生理

双足直立步态有赖于姿势调控与行动的成功整合。这些功能区域在中枢神经系统中广泛分布。双足行走的生物力学很复杂,任何级别的神经功能缺损均可导致行走功能受累。位于脑干、小脑、前脑的指挥控制中心,调节脊髓模式发生器以促进迈步动作。脊髓横断后,在四足动物中可引出“虚拟运动”这一运动形式,而在灵长类动物中这一能力是受限制的。灵长类动物迈步运动的发生与位于脑桥被盖部、中脑和丘脑下区的运动中心有关,并通过网状结构与脊髓腹内侧的下行传导束来实现协调运动。大脑则提供了运动目标,参与回避障碍,并根据环境与地形调整运动程序。

姿势调控通过步态运动，能维持支撑面上的重心平衡。无意识的姿势调节保持了站立平衡：腿部肌肉的长潜伏期反应在扰动后开始的110毫秒是可被测量的。重心前移推进了迈步运动，如在稳定范围内不能维持重心则会导致跌倒。动力学平衡的解剖基础仍未十分明确，但目前已知的前庭神经核与小脑中线有助于动物的平衡控制。这些部位损伤的患者在站立、行走时会出现平衡障碍。

站立平衡依赖于对身体重心位置的良好感知，这和与周围环境、支撑面及重力有关。姿势调节的感觉信息主要由视觉系统、前庭系统、肌梭与关节的本体感受器产生。适当冗余的传人感觉信息通常是可用的，但3个传入途径缺失两个就足以影响站立平衡。老年人的平衡障碍有时由周围感觉系统的多重损伤所致（如视力缺失、前庭功能降低、周围神经病等），这严重降低了维持平衡所需的传入信息质量。

因神经变性疾病所致认知功能障碍的老年患者尤其易于跌倒损伤。虚弱、乏力、功能失调同样增加跌倒损伤的风险。现已表明,一边行走一边说话的老年人的跌倒风险也会增加。在管理步态与平衡的注意力资源的使用方面,有越来 越多的文献著作。行走通常被当作是无意识和自动的,但是当同时参与一个认知任务(双重任务步行)时,有跌倒经历的体弱老年人其行走能力可能会受到影响。执行功能受损的老年人在管理注意力资源时很可能会特别困难,而注意力 资 源是分神时维持动力学平衡所必需的。

步态异常

在临床实践中所观察到的步态异常的异质性，反映出与此相关的庞大的神经系统网络。各个层面上的神经疾病都可能影响行走功能。根据生理学与生物力学上的异常，步态异常已被进行描述性的分类。但这种分类存在一个问题,即很多异常步态看起来基本相似。这些重叠反映了平衡能力减退时适应的共同模式。临床上观察到步态异常必须被视为神经功能缺损的结果与功能上的适应。步态异常的特异性体征通常被适应性反应所掩盖。接下来将总结异常步态的一部分常见模式.步态异常同样也可根据病因分类,如表-１中所列。

表-1 步态异常的病因

谨慎步态

术语“谨慎步态”用于描述行走时步幅短小、重心降低，好像在光滑的平面上行走。这种异常步态很常见，且并无特异性。实际上，这是一种因察觉到姿势存在风险而做出的适应行为，可能还伴随着对跌倒的恐惧。在一项研究中，步态异常程度较高的老年患者里，有超过1/3的患者可观察到这种异常步态。物理治疗通常可以提高步行能力，在随访观察中可能会发现更特殊的潜在的步态异常。

痉挛步态

痉挛步态的特征是下肢僵硬、肌张力不平衡，双下肢有画图、磨损足尖的趋势。该异常步态反映了皮质脊髓束功能损害与脊髓反射亢进。患者可能以足尖行走。在极端病例里，患者因收肌肌张力增高而致双下肢交叉。体格检查时可查及上运动神经元（瘫痪）体征。患者鞋子的外观常可见不均匀的磨损。常见于大脑损伤或脊髓损伤。

颈椎节段的脊髓病是痉挛步态或痉挛共济失调步态的常见病因。脱髓鞘疾病和创伤是年轻患者罹患脊髓疾病的主要病因。对于不明原因的慢性进展性脊髓病变，实验室检查与影像学检查可能帮助确立诊断。家族史可提示遗传性痉挛性截瘫。基因检测可用于检测一些常见的HSP突变。与反转录病毒 HTLVＧI有关的热带性痉挛性轻截瘫,主要 在 加 勒 比 海 和 南 美 洲 的 部 分 地 区 流 行。结构损伤,如肿瘤占位、脊髓血管畸形等,可通过适当的检查加以鉴别。

脑性痉挛通常是不对称的，上肢受累较为普遍，常伴随构音障碍。常见原因包括血管性疾病（卒中）、多发性硬化、围生期神经系统损伤（脑瘫）。

其他的痉挛步态包括肌张力障碍和僵人综合征。肌张力障碍是一种肌肉持续性收缩引起的重复运动、扭动或姿势异常的综合征。它往往有遗传基础。肌张力障碍痉挛导致足内翻、跖屈，有时可见躯干扭转。在自身免疫性的僵人综合征中，腰椎过度前凸和拮抗肌过度活动，限制了躯干和下肢的运动，最终导致固定姿势。

帕金森病步态与冻结步态

帕金森病是种常见病，55岁以上的人群中，有1%受其影响。屈曲体姿与下肢拖地为其特征性表现。有时患者加速（匆促）向前行走或者后退。（患者可能出现）起步困难（称为冻结现象），并有以足为轴，多步挪蹭转身的趋势。不平衡与跌倒会随疾病进展而发展。发病后2年，在7%的帕金森患者中可观察到冻结步态；而发病后5年，该比例达26%。步态冻结在一些伴有帕金森综合征的其他神经变性疾病中更为常见，如进行性核上性麻痹、多系统萎缩，皮质基底核变性。这些患者多表现为轴性强直、姿势不稳、曳行，而缺少帕金森病典型的搓丸样静止性震颤。发病第一年内即Jm现的跌倒提示进行性核上性麻痹的可能。

运动增多同样可导致特征性的步态异常。亨廷顿病无规律地发生舞蹈动作，可产生舞蹈样步态。迟发性运动障碍是很多奇怪典型的步态异常的原因，见于长期使用阻滞D2受体的抗精神病药物的患者。

额叶步态异常

额叶步态异常，也称作“失用步态”，常见于老年人，由多种病因引起。这个术语用于描述拖步、不平衡的冷冻步态及更高级脑功能障碍时的其他体征。典型的特征性表现包括步基宽大、小步前进伴拖步，行走时起步与转身均有困难。许多患者表现出起步困难，被特征性地描述为“滑动离合器”综合征。术语“下肢帕金森症候群”同样可用于描述这样的患者。患者肌力通常是正常的，非站立位时患者能够（从坐位或者卧位起立）行走并同时保持平衡。这种疾病被认为是更高层次的运动控制障碍，而不是一种失用。

引起额叶步态障碍的最常见病因是血管性疾病，尤其是皮质下的小血管病。病灶常存在于额叶深处的白质与半卵网中心。步态异常也许是高血压患者大脑半球深部白质缺血性病变（Binswanger病）的显著特征。这个临床综合征包括了精神改变（程度可有不同）、构音障碍、假性延髓情绪（情绪去抑制）、肌张力升高、下肢腱反射亢进。

成人的交通性脑积水也可表现为这种类型的步态异常。诊断三联征的其他特征性表现（精神改变、尿失禁）在疾病初期阶段可不出现。MRI显示脑室扩大，导水管流空效应增强，不同程度的脑室周围白质改变。腰椎穿刺术及脑脊液动力学测定对明确脑积水的存在是有必要的。

小脑性共济失调步态

小脑病变会严重影响步态与平衡。小脑性共济失调步态的特征为步基宽大，躯干向一侧倾倒，双足位置（迈步速度与距离）不定，试图以交叉步伐行走时不能维持平衡。转身时难以维持平衡常是早期病征。患者不能完成从足跟到足趾的交叉步行走，窄步基站立或前后足站立时躯干摇摆不稳。

引起老年患者小脑性共济失调的原因色括卒中、创伤、肿瘤、神经变性疾病等，后者后包括多系统萎缩及各种形式的遗传性小脑变性。脆性X基因突变位点的短片段扩增与老年男性的共济失调步态相关。酒精性小脑变性可通过既往史筛除，常以脑MRI证实。共济失调的患者，MRI可显示出一定程度的小脑萎缩。

感觉性共济失调

如前所述，平衡有赖于来自视觉、前庭系统及本体感觉等良好的传人信息。当这些信息丢失或减弱，则运动时平衡被破坏，导致平衡不稳。神经梅毒脊髓痨患者表现出的感觉性共济失调是一个典型范例。罹患累及粗纤维的神经病的患者也是同样原理。维生素B12缺乏是一种可治愈的病因，其导致脊髓与周围神经系统粗纤维感觉缺失。下肢的关节位置觉、振动觉减弱。患者在闭眼时姿势不稳，行走时常低头查看双足，黑暗中（失去视觉提示）共济失调加重。患者凶双侧前庭功能受损导致不平衡，常由疾病或因暴露于耳毒性药物中引起。表-2比较了感觉性共济失调与小脑性共济失调、额叶性共济失调步态异常。一些年老体弱的患者因多重感觉受损的综合效应表现出不平衡的综合征。这些病人的本体感觉、视觉及前庭觉等均受损，而这些损害影响其姿势平衡。

表-２ 小脑性共济失调、感觉性共济失调、失用步态的特征

神经肌肉疾病

患有神经胍肉疾病的患者通常有步态异常，偶尔作为特征表现。由于远端肌力减弱（周围神经病变），需增加步伐高度以代偿足下垂，当承重时，足底可能会拍击地面。如先前所描述，神经病变与感觉失衡的程度相关。患有肌肉病变或者肌营养不良的患者更倾向于出现近端肌无力。臀带肌无力可能导致在运动时冉现一定程度的骨盆过度摆动。

中毒和代谢障碍

酒精中毒是急性步行困难的最常见的原因。慢性药物中毒和代谢异常可以损害运动功能和步态。可以出现精神状态的改变，体格检查可以揭示扑翼样震颤或者肌阵挛。静态平衡能力出现紊乱，这类病人很容易出现失去平衡。平衡障碍表现在慢性肾病患者和肝衰竭患者中尤为显著，这些患者出现的扑翼样震颤可能导致姿势维持能力下降。镇静类药物，特别是神经镇定药和长效苯二氮卓类药物，影响姿势控制和增加摔倒的风险。识别这些障碍是尤其重要，因为这些障碍是可以治疗的。

精神相关性步态异常

精神障碍是神经科实践中常见的疾病，其临床表现通常涉及步态。一些患有严重焦虑症和恐惧症的患者行走时表现冉带有肢体动作的夸张的小心谨慎，如同在冰上行走一般。这些不恰当的过度小心的步态在一定程度上不同于那些缺乏安全感和正在调整失衡的病人的步态。抑郁疰患者主要表现为动作缓慢，是精神运动停滞，行动目标缺乏的表现。歇斯底里样的步态异常是最为惊人的表现之一。奇特的旋转姿势伴随肌肉能量损耗（站立不能步行不能），极度缓慢的动作，随时间的剧烈症状波动可见于躯体形式障碍和转换反应的患者。

平衡障碍

平衡是维持身体平衡的能力：平衡是指对立的物理力量间相互抵消的状态。在生理状态下，平衡是指基于重力和支撑表面控制重心的能力。在现实中，我们并不清醒地知道什么是我们的重心和重心的位置，但是任何人，包括体操运动员、花样滑冰运动员及平板跳水运动员在内，通过移动去维持平衡。不平衡是指平衡能力失调。平衡障碍表现为维持姿势站立和行走困难，伴随着不平衡的主观感受，一种头晕的感觉。

小脑和前庭系统负责组织维持直立姿势和对抗重力的反应。如本章节前面部分所述，这些反应具备生理学上的复杂性，解剖学结构仍不清楚。导致身体失衡的解剖学障碍可以发生在几个层面：小脑、前庭、躯体感觉和更高水平的失衡。患有遗传性共济失调或者酒精性小脑退行性病变的患者通常不会诉有头晕，但是可见明显的平衡障碍。神经系统体格检查会揭示各种小脑相关体征。早期的姿势补偿可以防止跌倒的发生，但随着疾病的进展不可邂免出现跌倒的发生。神经退行性共济失调的进展通常可以依据统计年份以获得平稳步行能力的丧失程度。前庭功能障碍的症状和体征可分为3大类：①眩晕，主观感觉或者运动幻觉；②眼球震颤，是一个前庭眼球运动体征；③站立平衡障碍，前庭脊髓功能受损。并不是所有的患者都具备所有的临床表现。耳毒性药物相关的前庭受损的患者可能没有眩晕或者明显的眼球震颤，但是站立和行走的平衡功能受到损害，这类患者不能在黑暗中行走。实验室检查可以发现前庭眼球运动功能和前庭脊髓功能受损。

躯体感觉受损同样可以出现不平衡和跌倒，通常主观上出现不安全的平衡感和害怕跌倒。眼睛闭合时姿势难以维持（Romberg's征），这类患者同样在黑暗中行走会出现困难。典型代表就是自身免疫性亚急性感觉性神经病变，间或副肿瘤综合征的病人。能够在本体感觉丧失的情况下行走的代偿策略是需要主动的视觉监控。更高水平平衡障碍的病人在日常生活中卅现维持平衡的困难，可能会出现跌倒。可能出现平衡障碍的觉察水平降低。典型病例就是进展性核上性麻痹和正常压力性脑积水。服用镇静药物的病人也属于这个类型。在一个前瞻性的研究中，认知功能受损和镇静药物的使用实质上增加了跌倒的风险。

跌倒

跌倒常见于老年人。每年占30%的年龄大于65岁的在社区生活的老年人出现跌倒。由于正常情况下，随着年龄的增长，老年人出现适度的平衡功能改变。感觉系统、注意力、运动反应时间的微小缺陷导致跌倒的风险发生，与周围环境充满危险物品也有关系。流行病学调查明确了导致跌倒的危险因素，总结于表-3。单次跌倒不是神经科的问题，不需要推荐给专科医师，但是有些情况需要做出适当的神经病学评估。在一个经典的研究中，90%的跌倒事件出现在10%的个体当中，这个部分人群被称为复发性跌倒者。他们当中有患有慢性疾病的虚弱的老年人。反复出现的跌倒有时候会提示产重的平衡功能受损的存在。晕厥、癫痫或者意识丧失相关的跌倒需要适当的评估和治疗。

做出跌倒的描述性分类与做出步态异常的分类同样困难，个中原因大都相同。姿势控制系统分布广泛，众多疾病相关的异常情况会出现。不像步态障碍可以通过观察发现，在医院中极少观察到跌倒。患者和家属可能对促发跌倒的因素了解甚少。受伤可以导致体格检查复杂化。尽管对于跌倒没有标准的疾病分类，常见的类型可以被确定。

滑倒、绊倒、机械性跌倒

在冰面上滑倒，被障碍物绊倒和明显环境因素相关的跌倒通常被统称为机械性跌倒。它们偶然出现在具有良好平衡补偿功能的健康个体中。频繁的绊倒应注意潜在的神经功能受损。患有痉挛状态、腿无力或者足下垂的患者会经历绊倒。

无力和虚弱

对抗重力的肌肉乏力的患者很难从座椅上起立，步行时容易疲乏，经受扰动便导致维持平衡出困难。这些患者通常在跌倒后无法站立，可能在地上等待1小时以上直至援助者到来。这种类型的去适应作用通常是可治疗的。阻力训练可以增加80多岁和90多岁老年人的肌肉体积和大腿力量。

表-3跌倒相关危险因素，荟萃分析

跌倒发作和突然跌倒

跌倒发作是指突然的跌倒而没有意识丧失。患者因维持姿势肌张力的缺乏而出现的跌倒对做出诊断造成困难。患者可能诉说他或她的大腿只是用尽力气了；其家属可能描述该病人如同“积木坍塌”。直立性低血压可能是这类型跌倒的病因。扑翼样震颤或者癫痫可以损害姿势维持。第三脑室的胶质囊肿可以导致Monroe孔的间歇性阻塞，从而引起跌倒发作。尽管突然跌倒在具有血管危险因素的老年患者中更为常见，但是他们不应与基底动脉缺血发作混淆。

倾倒式跌倒

一些患者可以维持抗重力肌肉的张力，但是像树干倾倒样的跌倒，姿势防护似乎失去了作用。小脑病变的患者向患侧倾斜和跌倒。前庭系统或者它的中枢通路损害的患者向健侧倾斜和倾倒。进展性核上性麻痹的患者通常是往后倾倒。这种类型的跌倒也发生在出现姿势失稳的晚期帕金森病患者中。

步态冻结

另外一种发生在帕金森病及相关障碍的跌倒类型是由于步态冻结引起的跌倒。双脚粘住地而，而重心继续移动，导致患者出现难以恢复的平衡障碍。这个时间的顺序可以导致向前跌倒。步态冻结同样可以出现在患者尝试转身和改变方向的时候。同样，帕金森病和慌张步态的患者自觉双腿不能跟随重心的移动，导致向前跌倒的出现。

感觉障碍相关性跌倒

在躯干感觉，视觉或者前庭功能出现异常的患者容易出现跌倒.这些患者在光线不足或者不平整的地面上行走时表现出异常困难.这些患者经常表达出主观上的不平衡感,恐惧和害怕跌倒。在体格检查中可见明显的关节位置觉和振动觉障碍。