【药说】明明尾椎痛，为什么要吃抗抑郁药？

药说

专栏文章由市中心医院药学部药师撰写，内容涵盖各种合理用药知识，实用、精彩！

前几天药学门诊有一位患者来咨询用药问题，患者自述尾椎疼痛数月，医生给开了两种药，一种是非甾体抗炎药双氯芬酸钠缓释片，一种是度洛西汀肠溶片。患者回家后查询发现度洛西汀竟是抗抑郁药，不禁产生疑问：尾椎痛跟抗抑郁药有什么关系？自己又没有抑郁症，为什么要服用抗抑郁药呢？医生是不是开错了药？

先说结论，尾椎痛可以吃度洛西汀这种抗抑郁药，但不是所有的抗抑郁药都适用于尾椎痛患者，并且治疗疼痛和治疗抑郁症的用药剂量不同，所以千万不要有“自己疼痛就吃点抗抑郁药”这种想法，一定要去正规的医院就诊，并且遵循医嘱服用抗抑郁药物。

壹、抗抑郁药治疗疼痛的机制

疼痛产生的过程可分为4个环节：伤害感受器的痛觉转换；一级传入纤维、脊髓及其传导上行束的痛觉传递；皮层和边缘系统等中枢神经的痛觉整合；下行神经系统等痛觉调控。大量研究结果证实，由中脑导水管周围灰质(PAG)、延髓头端腹内侧区(RVM) 和一部分脑桥背外侧网状结构组成的下行疼痛调控（抑制和易化）系统能双向调节疼痛，该系统正常情况下维持平衡状态，一旦平衡破坏，抑制效应占优势时，表现为疼痛缓解；易化效应占优势时，则会疼痛增加。

目前研究证实，下行疼痛抑制及易化调节系统的失衡存在于人类多种慢性疼痛状态，如纤维肌痛综合征和骨关节炎等。本该起优势作用的下行抑制系统出现重新调整或功能缺失，引起内源性易化系统的增高，使得下行易化作用占优势，从而将非伤害性传入信息错误感知为疼痛。

脑内多个去甲肾上腺素（NE）核团与PAG和RVM存在功能联系（如蓝斑、脑桥外侧部和腹侧等），并向脊髓投射NE，从而使NE能系统成为下行疼痛调控的重要组成，5-羟色胺(5-HT)介导的痛觉传递的抑制也有赖于脊髓NE系统的完整。抗抑郁药镇痛机制可能是选择性抑制5-HT和NE再摄取，提高两者在突触间隙的浓度，在疼痛传导中增强下行抑制系统发挥作用；对存在心理障碍的疼痛患者，也可通过缓解病人心理障碍而改善疼痛。

抗抑郁药治疗疼痛机制

贰、哪些抗抑郁药可治疗疼痛

抗抑郁药分为三环类(TCAs)、单胺氧化酶抑制药(MAOIs)、5-HT再摄取抑制药(SSRIs)、5-HT及NE再摄取抑制药(SNRIs)、NE及特异性5-HT拮抗药(NE-SSAs)。但并非所有抗抑郁药都能提供足够的疼痛缓解，临床上常用治疗慢性疼痛的代表药物像阿米替林为TCAs类，氟西汀为SSRIs类，度洛西汀、文法拉辛、米那普仑为 SNRIs类，本文以患者使用的度洛西汀为例重点阐述。

治疗疼痛常用的抗抑郁药

度洛西汀于2004年8月作为抗抑郁药首次在美国上市。2018年，国家药监局基于HMGS研究结果（一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的Ⅲ期研究，验证度洛西汀在骨关节炎导致慢性疼痛的中国患者中的疗效和安全性）及全球慢性腰痛数据，审批通过了度洛西汀用于慢性肌肉骨骼疼痛的全新适应症申请。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的骨关节疼痛者可使用度洛西汀（推荐等级：弱推荐；证据等级：B）。此外，度洛西汀可用于神经病理性疼痛，能改善中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。度洛西汀同时也是美国FDA批准的第二种治疗纤维肌痛的药物，用于成人及13岁以上儿童，起始剂量30mg/d，最大剂量60mg/d。也有研究认为其联合口服NSAIDs类药治疗慢性肌肉骨骼疼痛，可显著减轻疼痛，改善功能。

服用度洛西汀期间应注意监测患者血压、抑郁状态是否改变、是否有自杀念头、焦虑等症状。度洛西汀的不良反应呈剂量依赖性，主要有恶心、便秘、口干、食欲下降等，一般几天内可以缓解，小剂量起始用药，随饭同服可以提高患者的耐受性，不要突然停药。

供稿：临床药学科  昝莹

编辑：陈圆

审核：宣传科