超声问答•下肢静脉反流分级的疑问

       网友问：华斌老师您好，今天读一篇下肢静脉反流的文章，有一个kistner分级不是很理解，每个级别都是从股浅静脉至某个位置，这代表远心端的反流一定有股浅的反流吗，有没有单纯的腘静脉反流没有股浅的反流。谢谢华斌老师。

文章截图如下：

华斌答：

     上述图片中所讲述的内容大体是正确的。

     kistner分级是评估深静脉反流程度和反流范围的常用评估标准，可用于彩色多普勒超声和静脉造影来评估。不过要注意的是，利用超声评估反流范围时一般选择三个位点进行：股总静脉、股静脉中上部（股浅静脉）和腘静脉。股总静脉和股浅静脉反流的评估需要采用VALSAVA动作，而评估腘静脉反流需要采用挤压小腿的动作。超声对每个部位反流严重程度的分级也通常不是采用描述反流在瓣膜处的形态来评估（像上图的表6所述那样），而是采用反流时间和反流速度相结合的方法，不过干扰因素较多，需要综合评估。一般来讲反流时间0.5S~1.0S之间，可诊断有反流但无临床意义；>1.0s为轻度反流；>2.0S为中度反流；>3.0S为重度反流；同时应参考反流速度，最大反流速度超过30sm/s者，皆为重度反流。

        kistner分级实际上是下肢慢性静脉疾病形成理论中的“下行理论学说”（Desending Theory)的实际应用。这是由Trendelenburg于19世纪提出来，他根据尸体解剖研究发现，下肢静脉病患者存在隐股静脉瓣功能不全。下行理论是依据尸解病人的隐-股静脉功能不全，进而累及远心侧的浅静脉瓣膜，这一理论可以解释下肢静脉功能不全较严重的病人。“下行理论学说”仍然是下肢静脉反流形成机制的主流学说，不过随着彩色多普勒超声检查的应用，发现很多患者的表现并不能用这一理论来解释，因此产生了“上行理论学说”。

        关于下肢静脉疾病还有另外一套理论——“上行理论学说”（Ascending Theory）：随着彩色多普勒超技术广泛应用，发现很多病人在小腿出现静脉曲张时，并无隐-股静脉瓣或隐-腘静脉瓣功能不全，首先出现远侧属支浅静脉的扩张、迂曲进而引起近心侧浅静脉瓣膜功能不全，依次推进带更近心端的深静脉瓣膜，故引出"上行理论学说”。病理生理基础：静脉壁强弱主要由肌层决定。浅静脉的肌层远比深静脉发达，下肢远侧深静脉及小腿浅静脉属支的管壁比近侧薄，但承受的静水压远比近侧的高，所以深静脉或浅静脉功能不全易发生于小腿的远心侧。该理论在欧洲普遍被接受，美国静脉指南也部分接受该理论，由此也产生了较多新的治疗方法。大部分较轻的静脉曲张患者的临床表现可以用“上行理论学说”来解释。

      我们根据“上行理论学说”来回答网友提出的问题：远心端的反流一定有股浅的反流吗，有没有单纯的腘静脉反流没有股浅的反流？

       答案是远心端的反流不一定有股浅的反流，单纯的腘静脉反流而没有股浅的反流这一情况是广泛存在的，可见于很多较轻的静脉曲张的病例当中。