围术期患者的血糖管理

围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。手术创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子，促使血糖升高。手术创伤越大，应激越强，血糖升高越明显。另一方面，围术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变，也有导致医源性低血糖和血糖波动的可能。围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

01. 术前评估

1. 筛查空腹或随机血糖。糖尿病患者检测空腹和餐后2h血糖。

2. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险。HbA1c还可用于鉴别糖尿病和单纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿病。单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低。文献报道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到诊断和治疗，这些患者可能合并未治疗的微血管和大血管并发症，围术期死亡率和并发症发生率可能比已知糖尿病者更高。对既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议筛查HbA1c；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。

3. 行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围、低血糖发作情况。评估有无糖尿病并发症如冠心病、脑血管病变、糖尿病肾病等，推荐术前检查心电图和肾功能。并发冠心病的患者，由于糖尿病周围神经病变往往缺乏典型的心绞痛症状，应引起警惕。

02. 手术时机

1. 糖尿病高血糖危象——酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高血糖高渗综合征（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），是可能危及生命的急性并发症。出现DKA和HHS时，应该推迟非急诊手术，积极治疗DKA和HHS。急诊手术患者如果病情允许，也应尽量纠正代谢紊乱，待pH值和渗透压恢复正常后手术，并充分向患者告知风险。

2. 对非急诊手术、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或随机血糖≥250mg/dl时由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术 。

03. 麻醉计划

1. 糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时间。与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式选择应当综合考虑，目前并没有证据推荐糖尿病患者首选区域麻醉。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿和血流动力学不稳定的风险更高。

2.近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在外科手术中得到推广。ERAS有利于减少术后恶心呕吐，尽早恢复术后正常饮食，缩短糖尿病常规降糖治疗的中断时间，保持血糖稳定。但ERAS计划中术前口服含糖饮料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常规推荐。

3. 推荐围术期多模式镇痛和止吐治疗，术后尽早复正常饮食。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，但可能促使血糖升高，使用后应注意监测血糖。对糖尿病患者是否给予地塞米松应权衡利弊综合考虑。≤8mg的低剂量地塞米松，其升高血糖的风险较小。除糖皮质激素外，围术期可能使用的儿茶酚胺类药物和免疫抑制剂也有升血糖效应。

04. 围术期血糖管理

正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6h监测一次血糖。

术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应每1～2h监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5～1h监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15min监测一次。血糖≤100 mg/dL (5.6 mmol/L)或下降速度过快时，应增加监测频率。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5～15min监测一次，直至血糖恢复至100 mg/dL (5.6 mmol/L)以上。

病情稳定的日间手术患者，如手术时间≤2h，在入院后和离院前分别检测一次血糖。

05. 血糖控制目标

1、避免低血糖和严重的高血糖，推荐围术期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L)。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)应开始胰岛素治疗。正常进食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。

3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限也可适当放宽至≤216mg/dl(12.0mmol/L)，最高不超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

来源：航医手麻

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