肺癌治疗五年之后就能痊愈了吗？

看到大家在病友群交流的信息，经常会出现一些新奇的言论，怎么个新奇呢？第一眼看着感觉比较莫名其妙，因为完全不符合医学基础知识，尤其是在一些特殊语境之下，可能很离谱，但是仔细想想，又非空穴来风，内容还是有出处的，只不过一些机缘巧合之下的误解，让看似习以为常的信息组合成了“惊世之语”。今天我们就说说三种情景之下出现的“肺癌治疗五年之后就痊愈了”都误会了什么。

（因文章中多次涉及分期内容，文末附TNM分期表。肺癌分期原本选用罗马数字1至4，本文遵从已经形成的利于编辑和搜索的网络习惯，直接用大写英文字母I、II、III、IV）

（一）早期根治性术后的“五年之约”

早期根治性术后患者之间的交流，应该是聊起“肺癌治疗五年之后就痊愈了”最多见的场景，我们不说这种描述的对错，先看看这个信息源头怎么来的呢？

“早期肺癌”作为约定俗成的说法，一般说的是可根治性手术，切除术后病理残端阴性（R0）又没有淋巴结转移（N0），术后可能不需要辅助治疗（化疗或靶向），也可能进行一个短期辅助治疗（4周期化疗）就结束，接下来进入定期复查的节奏。这种进入术后定期复查阶段的“早期肺癌”，一方面在个人的复发、转移复查频次或说间隔时间上，术后一年之内、一年到五年之间、五年以上会有差别，另一方面在群体的复发率、转移率统计上，以术后一年之内、一至三年、三至五年、五年以上分别统计，两件事都在五年以上基本上不再有进一步的年度划线，所以，给人的印象就是“五年之后没事了，那不就是五年之后痊愈了吗”。乍一看没错，而实际上却问题很多。

在复查安排和复发率、转移率统计上，以整年划线的原因只有一个——说起来方便。学术交流上，总不能“统计一下2年零3个月零15天与4年零7个月零3天的复发率、转移率”，或者交代患者“请在术后1年零3个月零7天开始将复查CT频率从每3个月一次变成每6个月一次”。但对于患者来说，个体的病情发展不会因为人为规定的、一个在统计学上能够体现区分度的、平时说起来比较方便的整年时间节点而呈现整齐划一的态势，其实个人的治愈可能恰恰就是在根治性术后那一刻开始注定的。也就是1天之后就是痊愈状态，还可能是完成了术后辅助化疗之后，也就是大约4个月的治疗之后痊愈，还可能复发、转移发生在手术后的第2年零几个月的时间点，因为恰好是术后两年复查毫无异常而两年半的复查确认问题。

因此，我们列出关于早期根治性术后的“痊愈”问题的关键点：

1.随着时间延长，统计上的复发、转移几率逐渐下降，在数据上是无可争议的，因此在术后每一年复查无异常之后确实都值得在心理上小小地庆祝一下，尤其是在完成了术后三年、五年两个“统计大关”的时候；

2.现行逐年拉长复查的间隔时间也是合理的，毕竟随着复发、转移的几率下降，再在复查上投入过多的精力和金钱都是不划算的，但复查的间隔绝不应大于常规体检的间隔时间；

3.早期根治性术后五年后的复发、转移几率确实是很低，但也不是零，所以“肺癌治疗五年之后就痊愈了”这个描述并不准确，或许大家在网上交流中这么说存在鼓励的成分，但不应该因此而忽视了定期复查，尤其是带有EGFR突变的患者在术后5年之后仍旧要注意按时做增强脑核磁的检查。

（二）局部晚期治疗的“五年之痒”

“局部晚期”同样作为约定俗成的说法相对有点混乱，不同人的划线不一样，我们索性分成三类，至于个人情况是否愿意划入“局部晚期”，不用计较：

（1）根治性术后，局部侵犯较为严重或病灶较大或淋巴结转移的情况，包括通过新辅助治疗之后又获得根治性手术机会的患者，分期从IIA-IIIB； 

（2）无法根治性手术，但是通过全身治疗（化疗/靶向/免疫）+局部治疗（放疗/消融），获得病灶完全缓解（CR）或明显缓解后停药长时间稳定，分期一般为IIIA或IIIB； 

（3）无法根治性手术，经历多线治疗仍然处于不敢主动停药休息的状态，这种情况相比驱动基因与免疫表达，分期反而没那么重要了。

对于第（1）种情况，其实有点类似早期根治性术后，复发、转移几率同样逐年下降，只是每个阶段的发生率都比“早期”的情况要高一些，美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的现行临床TNM分期是正是源于生存数据反推分期界限，因此，同样是根治性术后五年未复发值得庆祝，但是不代表后面没有复发、转移的几率，该复查的时候还是不能放松。

对于第（2）种情况，由于是否通过系统治疗完全“清零”了体内的肿瘤细胞并不好评估，只是现有影像学手段看不见了就值得高兴。因此，纵然是群体上随着年数增加出现复发/再次进展需要治疗的数字与情况（1）类似，对个体来说，确实存在多年没有复发、新增转移、原病灶再次进展的情况用以反推可能体内肿瘤细胞或许真的被“清零”了。因此，这类通过非手术手段而获得停药后长期没有出现问题的患者，可能符合“肺癌治疗五年之后就痊愈了”这句话的情形，只是这种“天选之子”真的少之又少，只在免疫治疗（可能结合化疗）明确有效或ALK融合、ROS1融合的靶向治疗（可能结合放化疗），这两种情况之一达到CR的患者中比例略高。

对于第（3）种情况，既然是不敢停药、停药就再次进展的状态，自然也就不存在“几年之后痊愈”的说法了，只希望新药的上市速度能追得上旧药的耐药速度。

（三）（重症）晚期治疗的五年之痛

“晚期”一般就指有远处转移（是“远处”，不是“远端”，大家在网上交流时的高频错用点）的患者，在分期上M1（M0无远处转移，M1有远处转移）导致分为IV期，绝大多数失去了根治性手术的机会，甚至局部姑息手术都很少见，只有近些年才被逐步认可的“寡转移”存在特殊状况下的手术选择，还要面对重重困难。可手术且获得根治性手术机会的“寡转移”患者，情况类似于局部晚期的第（1）和（2）类情况，具体属于哪种取决于寡转移灶是能根治性切除还是只能通过药物维持或局部姑息治疗，这里不再重复“五年”的问题，我们说说无法获得手术机会的晚期患者，暂且起个“重症晚期”的名字吧。

少数幸运的患者可能也有“无法根治性手术，但是通过全身治疗（化疗/靶向/免疫）+局部治疗（放疗/消融），获得病灶完全缓解或明显缓解后停药长时间稳定”的神奇机遇，但毕竟是少数。尽管近些年新靶向药频出、免疫治疗研究深入，但是这一类患者大多数还是挣扎在持续治疗依旧要面对耐药后难以抉择后续治疗方式的困境中。或许是为了鼓励勇敢坚持治疗了多年的患者，网上出现了“坚持五年之后肿瘤就没活性/变成慢性病/已经治愈”的说法。在这里，尽管话有些残忍，还是要提醒大家在精神鼓励、提升心态的同时，一定要冷静面对这样没有任何研究基础的说法，治疗上绝不能因为年头长了就懈怠。或许维持化疗、免疫治疗随着次数增加而间隔时间逐渐拉长，或许靶向治疗也可能因为权衡副作用和病情而获得医生批准的减量或定期停药吃法，但肿瘤并不是因为治疗时间长了就学会与人体共存了，而是在治疗性药物的压制下被迫暂且进入动态平衡状态了，治疗上的改动可能在尝试寻找平衡点，但治疗的缺失基本上必然打破平衡。

今天我们根据三种不同的病情基础以及不同的治疗获益状况，在不同情境之下分析“肺癌治疗五年之后就痊愈了”这句话在鼓励患者积极面对病情的同时是否能够对病情本身有一定的帮助，希望大家在治疗中面对问题选择出路时多思考“说法”与“原理”背后的逻辑。 下附肺癌TNM分期表。尽管已经有多次更新分期表，但是具有跨时代意义且当前临床试验入排标准里使用的依旧是第八版，文中所写分期均按照第八版标准。

第8版国际肺癌分期中TNM的定义

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