术中静脉输注利多卡因可减少膝关节置换术后阿片类药物用量并加快功能恢复

刘琳肖1 张宗旺2 蔡爱兰2

1山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，济南 250000；2聊城市人民医院麻醉科，聊城 252000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(08):807-812.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220329‑00606

 基金项目

中国临床试验注册中心，ChiCTR2100042130

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究探讨术中静脉输注利多卡因对全膝关节置换术（TKA）患者术后阿片类药物用量，术后疼痛，中性粒细胞/淋巴细胞（N/L）、血小板/淋巴细胞（P/L）、C反应蛋白（CRP）水平和术后功能恢复的影响，为TKA患者围手术期管理寻找更合理的措施。

1 资料和方法

1.1　病例选择及分组

选择2021年1月—2021年3月因单膝关节骨性关节炎在聊城市人民医院住院行初次单侧TKA的患者60例，按随机数字表法分为2组：利多卡因组（L组）和对照组（C组），每组30例。纳入标准：年龄50~75岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，患侧膝关节术前活动VAS疼痛评分>4分、对侧膝关节活动VAS疼痛评分<2分。排除标准：拒绝参加试验，严重的心脑血管疾病，癫痫等精神疾病，严重的肝损害（胆红素>14.6 mg/L），严重的肾损伤（肾小球滤过率<30 ml/min），存在心律失常和心脏传导阻滞等心脏疾病，类风湿性关节炎，局部麻醉药过敏，BMI>30 kg/m2，术中改变手术方案或麻醉方式，神经阻滞效果不佳，正在接受其他试验研究。60例患者中，排除：类风湿性关节炎患者5例，BMI>30 kg/m2  4例，拒绝参与试验6例，术前VAS疼痛评分<4分1例，术中改变手术方式1例，神经阻滞效果不佳1例。故最终纳入患者42例，每组21例。

1.2　麻醉方法

患者入手术室后，常规监测血压、ECG和SpO2，开放外周静脉通路。所有患者术前1 h由同一名经验丰富的麻醉医师实施患侧超声引导下股神经+股外侧皮神经+闭孔神经阻滞，分别注射0.33%的罗哌卡因20 ml包绕股神经，5 ml包绕股外侧皮神经，10 ml包绕闭孔神经前后支。每隔5 min用乙醇棉片擦拭，测试患侧股神经支配区域温度觉消失即为神经阻滞成功。L组静脉注射利多卡因1.5 mg/kg，随后以1.5 mg·kg−1·h−1的速度泵注至手术结束。C组按同样的方式给予等体积的生理盐水。

麻醉诱导使用芬太尼0.5~2.0 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射。根据患者体重选择合适型号的喉罩，连接麻醉机（型号：Drager Fabius Tiro，德尔格医疗设备有限公司，德国），术中潮气量6 ml/kg，呼吸频率12次/min。必要时调整呼吸参数，维持PETCO2在30~40 mmHg。

麻醉维持采用2%七氟醚持续吸入，维持BIS值在40~60。瑞芬太尼0.10~0.15 μg·kg−1·min−1持续泵入。若术中血压>基础值的120%，则增加瑞芬太尼用量至0.20 μg·kg−1·min−1；若术中血压<基础值的80%，则给予麻黄碱6~10 mg；若术中出现窦性心动过缓（心率<50次/min），则给予阿托品0.2~0.4 mg。

手术由同一位经验丰富的骨科医师（对研究方案不知情）采用同样的手术技术和假体完成。手术结束前30 min静脉注射酮咯酸30 mg。术毕，待患者呼出七氟醚浓度<0.2%、自主呼吸恢复且潮气量>5 ml/kg、呼吸频率12~20次/min、患者完全清醒、睁眼并能根据指令完成相应动作，拔除喉罩。

术后患者均行患者自控静脉镇痛（PCIA）。配置参数：舒芬太尼0.8 mg/L，单次剂量2 ml，背景剂量1 ml/h，锁定时间5 min，1 h限量12 ml，总量250 ml。

患者术后采用统一的标准方案进行康复训练。若患者术后VAS疼痛评分>4分给予地佐辛10 mg静脉注射作为补救性镇痛。术后地佐辛全部转换为同等剂量的舒芬太尼（地佐辛10 mg≈舒芬太尼10 μg），记录用量。

1.3　不良反应及其处理措施

在推注利多卡因时密切观察并记录患者有无过敏反应、躁动、视力模糊、头晕、口腔金属味、恶心呕吐、口周麻木、皮疹、嗜睡、耳鸣、视觉障碍等不良反应，当出现局部麻醉药全身急性毒性反应的症状时，立即按照局部麻醉药全身急性毒性反应的处理流程进行处理，必要时输注脂肪乳剂。术中，当患者出现严重的心动过缓（心率<40次/min）、ECG显示新发的心脏传导阻滞、心律失常、顽固性低血压（经补充晶体液和胶体液，使用两种以上血管活性药物SBP仍然<80 mmHg或MAP<60 mmHg超过10 min）时，立即停止利多卡因的输注。

1.4　观察指标

主要结局指标：术中瑞芬太尼用量，出PACU、术后6 h、术后24 h、术后48 h时舒芬太尼用量。次要结局指标：① 出PACU、术后6 h、术后24 h、术后48 h膝关节静息及运动VAS疼痛评分，术后6、24、48 h大腿根部VAS疼痛评分；② 入室时（T0）、止血带充气时（T1）、止血带充气后 30 min（T2）、松止血带时（T3）、拔管后（T4）时的MAP、心率；③ 术后24 h静脉血N/L、P/L、CRP水平；④ 术后6 d膝关节关节活动度（ROM）。

2 结果

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者术中瑞芬太尼用量及出PACU、术后6 h、术后24 h、术后48 h时舒芬太尼用量比较

L组术中瑞芬太尼用量为（293±61） μg，C组术中瑞芬太尼用量为（320±42） μg，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

与C组比较，L组出PACU、术后6 h、术后24 h、术后48 h时舒芬太尼用量均减少（P<0.05）。见表1。

2.3　两组患者出PACU、术后6 h、术后24 h、术后48 h时膝关节静息及运动VAS疼痛评分比较

与C组比较，L组出PACU、术后6 h膝关节静息VAS疼痛评分降低（P<0.05），两组术后24、48 h膝关节静息VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

与C组比较，L组在出PACU、术后6 h膝关节活动VAS疼痛评分降低（P<0.05）。两组术后24、48 h膝关节活动VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　两组患者术后6、24、48 h大腿根部VAS疼痛评分比较

两组患者术后6、24、48 h大腿根部VAS疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5　两组患者T0~T4时MAP、心率比较

两组患者T0~T3时MAP、心率差异均无统计学意义（P>0.05）；与C组比较，L组T4时MAP、心率降低（P<0.05）。见表4。

2.6　两组患者术后24 h静脉血N/L、P/L、CRP水平比较

两组患者术后24 h静脉血N/L、P/L、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.7　两组患者术后6 d膝关节ROM比较

与C组［85.0°（80.0°，85.0°）］比较，L组［85.0°（85.0°，87.5°）］术后6 d膝关节ROM更大（P<0.05）。本研究采用Kaplan‑Meier法分析，L组术后膝关节ROM达到90°的中位时间是10.0 d［95%CI（9.3~10.7）］，C组术后膝关节ROM达到90°的中位时间是13.0 d［95%CI（12.5~13.5）］，Log Rank χ2=11.29，两组差异有统计学意义，L组术后膝关节ROM比C组更早达到90°（P<0.05）。

3 讨论

本研究采用了区域麻醉组合静脉注射，为避免局部麻醉药中毒，选择了最低有效剂量较小的腹股沟神经阻滞，并且利多卡因的注射剂量<2 mg·kg−1·h−1，这时血浆中利多卡因浓度保持在5 mg/L以下，这一浓度是安全、有效的，但足以减轻术后疼痛。

由于膝关节的神经支配较为复杂，其前部和后部均有神经支配，本研究仅进行了股神经+股外侧皮神经+闭孔神经前后支阻滞，因此为减少应激反应，在术中泵注瑞芬太尼。本研究显示，静脉输注利多卡因对术中瑞芬太尼用量并无影响。静脉输注利多卡因可减少术后舒芬太尼用量，与多项腹部和脊柱手术的Meta分析相同。本研究证实，利多卡因减轻了出PACU、术后6 h患者膝关节静息和运动VAS疼痛评分，但对术后24 h的VAS疼痛评分没有影响。Rollins等的Meta分析表明，静脉输注利多卡因可减少术后24 h静息VAS疼痛评分。这可能与手术类型有关，与TKA相比，结直肠手术患者术后康复训练的强度较小，故本研究和Rollins等研究中的静息VAS疼痛评分有所差异。本研究显示，两组患者大腿根部VAS疼痛评分差异无统计学意义，在随访过程中，仅有１例C组患者明显感觉大腿根部疼痛，但其膝关节疼痛也很明显；目前不清楚两个部位的疼痛是否有关联，且大部分患者仅诉大腿肿胀，而疼痛并不明显，本研究认为止血带会增加术后疼痛这一结论还需要更多的证据证明。Goel等研究显示，TKA期间使用止血带并不会增加术后疼痛。本研究发现，在拔管时利多卡因可减少血流动力学波动，利多卡因可通过阻断Na+通道阻断迷走神经反射通路直接影响呼吸道平滑肌细胞，减轻气管刺激导致的交感神经兴奋。

本研究在术后24内抽取血样监测两组患者N/L、P/L，差异无统计学意义，这可能与我们抽取血样的时间有关，Kageyama等研究发现，炎症反应在2.5 h达到高峰，24 h达到基线水平。而本研究中两组患者止血带平均时间在53 min左右，这也是炎症反应出现阴性结果的原因。在双侧TKA中结果也许会不同。本研究发现，利多卡因可加快膝关节功能恢复，不仅使膝关节术后ROM更大，且更早达到90°。这可能与利多卡因减少阿片类药物用量、减轻术后疼痛有关。但也有研究表明，TKA后的ROM与患者术后1 d IL‑6浓度相关，低浓度IL‑6患者可以获得更好的ROM。

本研究也有一定的局限性：为了避免局部麻醉药中毒，罗哌卡因以及利多卡因，均采用了最低剂量，未来研究可对最佳剂量进行讨论；仅探讨了单侧TKA，未来尚需对双侧TKA后静脉输注利多卡因对N/L、P/L、CRP的影响进行研究；本研究为单中心小样本量试验，未来还需要行大样本量、多中心的研究以探讨TKA围手术期最佳管理方案。

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