病例报道|靶向硬膜外血贴治疗自发性低颅压致硬膜下血肿一例

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靶向硬膜外血贴治疗自发性低颅压致硬膜下血肿一例      

吴洁1 马艳辉1 齐得州1 王震2 李军杰2 王天龙1

1首都医科大学宣武医院麻醉科

2首都医科大学宣武医院神经内科

通信作者：王天龙

患者，男，53岁，170 cm，65 kg，BMI 22.5 kg/m2，ASA Ⅲ级。患者主诉“体位性头痛38天，反复加重20天”，于2020年10月28日以“低颅压性头痛”收入神经内科。患者于38 d前无明显诱因出现头痛，表现为双侧颞顶部闷痛，无视物模糊，无言语不清，无饮水呛咳，无听力下降，无肢体麻木无力，回家卧位休息后症状缓解。次日患者工作时出现双侧面部抽动，持续30 s后症状缓解，并再次出现头痛，疼痛性质较前无变化，躺下后头痛好转。当日就诊于当地医院，行头颅CT和核磁共振（MRI）未见特殊异常，诊断为低颅压性头痛，给予“补液、镇痛”等治疗1周后症状逐渐缓解出院。

本次入院前20 d头痛加重，平躺时无法完全缓解，坐起后疼痛加重，遂入他院进一步检查头颅CT示：双侧额颞顶枕硬膜下积液。继续给予补液及对症治疗，上述症状无明显缓解，并逐渐加重，伴恶心、出汗。既往高血压2年，口服降压药，血压控制良好。2型糖尿病半年，目前饮食治疗。冠心病半年，冠状动脉支架植入术后半年。患者自发病以来，神志清，精神可，食欲差，大小便正常，体重较前无明显改变。

入院查体：神清语利，反应灵敏，对答切题。颅神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力、腱反射未见异常，病理征阴性，共济运动检查未见异常，感觉系统检查未见异常，颈软无抵抗。

辅助检查：颅脑MRI和磁共振血管成像（MRI平扫+MRA）：未见明显异常，双侧横窦扩张；磁敏感加权成像：脑静脉扩张。

颅颈数字剪影血管造影（DSA）：未见明显异常，静脉期可见脑静脉扩张。脊椎MRI：T2压脂像可见硬脊膜外积液，硬脊膜含铁血黄素沉着。

头颅CT：双侧额顶颞枕部硬膜下积液、积血；脑室系统变窄；中脑受挤压，脚间窝变窄；左侧横窦扩张较前不明显。门诊诊断为低颅压性头痛。

患者入院后第2天出现意识障碍、嗜睡、少语、说话声音低，时间、地点定向力障碍，小便失禁。入院后第7天（11月4日）昏睡，复查CT示：双侧额颞顶枕硬膜下出血较前增多，同时给予对症治疗。

入院后第9天行磁共振水成像（MRH）：颈、胸、腰广泛硬脊膜外积液；神经根周围积液；高颈段硬膜囊后积液；未见神经根周围囊肿或硬脊膜憩室（图1A）。

入院后第18天夜间突然出现呕吐，呈喷射状，查体：神志浅昏迷，言语不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢可见自发活动。紧急查颅脑MRI示：硬膜下血肿较前增多，双侧额部硬膜增厚，脑室系统、中脑、桥脑受压变形。急请神经外科行钻孔引流术，术后患者神志转清。于入院后第29天（即术后第1天上午）行腰穿，测脑脊液（cerebrospinal fluid， CSF）压为100 mmH2O，微黄色、透明，白细胞9×106/L，糖5.82 mmol/L，氯124.0 mmol/L，蛋白1.04 g/L；MRI脊髓钆造影：C4、C8、T3-5、T11—L1硬膜周围积液，C5左侧、C6双侧、C7右侧、T2左侧、T6-7左侧、T12双侧、L3左侧神经根CSF漏。于术后第1天行靶向硬膜外血贴（epidural blood patch， EBP），于T6-7节段行硬膜外穿刺，注射碘海醇2 ml证实硬膜外腔（图2A）后注入含碘海醇静脉自体血20 ml（图2B）。患者于术后第7天开始站立，站立2 h后仅有后枕部疼痛，程度明显减轻。复查MRH示：颈、胸、腰硬脊膜边缘变清晰，提示CSF漏消失（图1B）。术后第12天复查头颅MRI：血肿吸收，脑室及脑干受压缓解。术后2个月头痛完全消失。

讨论 

自发性低颅压（spontaneous intracranial hypotension， SIH）是一种以直立位头痛为特征的神经系统疾病，是继发于自发性脊髓CSF漏和/或CSF低压引起的体位性头痛，有些患者可出现慢性硬膜下血肿，甚至是昏迷。硬膜下血肿是SIH的并发症之一，机制尚不明确，可能是CSF渗漏导致CSF容量减少，引起脑组织下垂，对静脉、静脉窦的牵拉导致血管壁撕裂，血液渗入硬膜下腔形成血肿，也可能是桥静脉撕裂或硬脑膜下腔充血扩张的静脉渗血引起［1］。 

目前SIH的诊断主要是通过影像学检查来确定并定位脊髓CSF漏口位置。脊髓MRH联合MRI鞘内钆造影可以准确定位脊髓CSF漏口［2］。数字减影脊髓造影和MRI鞘内钆造影在识别外漏部位具有较高敏感性（分别为100%和75.5%）。该患者术前MRH和鞘内钆造影发现存在多节段脊髓CSF漏口。使用MRH来评估靶向EBP的效果［3］，本例患者对比靶向EBP手术前后MRH，发现手术后MRH较术前有明显的特征性改变。

EBP是SIH保守治疗失败后常用的治疗方法，主要是通过硬膜外腔注血机械压迫硬膜，升高CSF压力及血液机化形成血凝块封闭硬膜，阻止CSF漏发挥作用。EBP目前主要是分为靶向EBP和非靶向EBP。非靶向EBP是即选择胸腰或腰椎为穿刺点，注射后血液在硬膜外腔的弥散，达到远处漏点的修补作用。靶向EBP是术前通过影像学检查确定脊髓CSF漏口位置，自体血直接注射至CSF漏口处，来提高EBP的成功率。靶向EBP的首次有效率高于非靶向EBP［4］。本例患者在慢性硬膜下血肿的基础上出现了急性出血且发生了昏迷，并于全身麻醉下立即行血肿清除术，术后患者意识转清，为防止病情反复，术后24 h内行靶向EBP，术后恢复良好。

综上所述，硬膜下血肿是SIH患者的并发症之一，对于无意识障碍的患者保守治疗无效后，建议早期进行靶向EBP，以防更为严重并发症的发生，有助于改善患者的预后。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.07.024

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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