星状神经节阻滞改善术后睡眠障碍的研究进展

严诗婷1,2 郁言龙1 王莹1,2 张冬生1 张转1

1扬州大学附属医院麻醉科，扬州 225012；2大连医科大学研究生院，大连 116000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(8):861-865.

基金项目 

扬州市卫生和计划生育委员会基金医学重点人才培养项目（ZDRC201815）；扬州大学附属医院院级课题重点项目（YZYY2017‑07）

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【综述】

术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance, PSD）是术后脑功能障碍的表现之一。既往研究报道，PSD发生率约为42%，其中23%的患者PSD可持续4 d，术后第15天时仍有约25%的患者再次反映睡眠不足，其中24%需药物治疗。尽管PSD频繁发生，但尚未引起足够重视。目前对PSD的干预常采用苯二氮卓类或右美托咪定等药物治疗，即通过抑制中枢神经活动使患者产生被动睡眠，但长期服用这些药物易产生精神及生理依赖。因此，研究者逐渐探寻可有效治疗PSD的其他方案。

星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）是临床上治疗疼痛性疾病及自主神经系统疾病的常用方法，其在围手术期的应用受到越来越多的关注。SGB可通过解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，调节自主神经功能紊乱。既往研究报道，SGB可阻滞颈交感神经节，扩张脑血管，改善脑血流，调节脑部微循环，缓解睡眠障碍。SGB还可通过调节交感神经系统功能，治疗创伤后应激障碍，改善患者睡眠。SGB可改善乳腺癌根治术患者术后首夜睡眠质量，延长总睡眠时间。本文就SGB在PSD方面的应用进行综述，为临床提供参考。

1 正常睡眠结构及其规律   

正常睡眠可分为快速眼动(rapid eye movement, REM）睡眠及非快速眼动（non‑rapid eye movement, NREM）睡眠两种类型。REM 睡眠占总睡眠时间的20%~25%，缺乏REM睡眠可导致学习复杂任务的能力降低。NREM可进一步划分为3个阶段：N1（浅睡眠）阶段，持续时间较短，占成年人总睡眠时间的5%~10%；N2（中度睡眠）阶段，占成年人总睡眠时间的45%~55%；N3（深睡眠）阶段，又称慢波睡眠（slow wave sleep, SWS）阶段，占成年人总睡眠时间的15%~25%，该阶段睡眠对促进生长、缓解疲劳及恢复体力具有重要意义。正常睡眠结构呈周期性循环，每个周期持续时间约90 min，任一睡眠时相的减少或缺失均可导致睡眠结构破坏。

2 PSD

2.1　PSD的定义及现状

PSD指术后睡眠数量或质量异常，表现为入睡困难、不能熟睡、早醒、醒后无法再入睡、整夜做梦、睡后精力未恢复、睡眠和觉醒节律性交替发生紊乱，是术后脑功能障碍的表现之一。患者术后第1夜睡眠质量常显著下降，表现为总睡眠时间、SWS时间及REM睡眠时间显著减少，觉醒次数增多。REM睡眠通常在术后第1夜至第3夜缺失，第1夜缺失最为常见。术后第1夜至第4夜SWS时间显著减少，大手术后第1夜、第2夜SWS可完全缺失，同时，睡眠节律也受到影响，主要表现为夜间睡眠减少，白天睡眠增多。PSD对患者术后康复可产生显著不利影响，如认知功能障碍、精神错乱、疼痛敏化及心血管不良事件等，导致住院时间延长及病死率增加等。

2.2　PSD的诊断标准及方法

2.2.1　诊断标准

PSD的诊断标准包括美国《精神障碍的诊断与统计手册》第4版、《国际疾病及有关健康问题的统计分类》及《中国精神障碍诊断标准》第3版中的标准。

2.2.2　诊断方法

（1）多导睡眠仪（polysomnography, PSG）：PSG生成的多导睡眠图是评价睡眠结构及睡眠障碍的金标准，通过在整个睡眠过程中连续并同步记录多项指标，再经机器自动分析和人工校正，结合症状及各项量表，分析睡眠障碍的类型和病变程度。

（2）量表评估：量表评估是患者及临床医师对睡眠进行的主观评定，包括睡眠评定量表和匹兹堡睡眠质量指数、斯坦福嗜睡量表及失眠影响量表等。

（3）体动记录仪：与PSG相似，可客观记录睡眠信息（总睡眠时间、觉醒次数及睡眠效率等）。

（4）睡眠日记：可用于了解患者睡眠障碍的性质、频率、持续时间及强度等信息，可用于评估一段时间内的睡眠状况。

（5）核心体温和内源性褪黑素：掌握人体核心体温的波动情况及内源性褪黑素释放曲线是评价人体睡眠昼夜节律的可靠方法。

3 SGB对PSD的改善作用

3.1　星状神经节解剖

星状神经节由颈7、颈8与胸1交感神经节融合而成，又称颈胸交感神经节，位于颈7和胸1脊椎横突前方，锁骨下动脉和椎动脉的后侧，斜角肌群的内侧，肺尖上方，颈长肌外上方，其周围有椎动脉、锁骨下动脉、颈总动脉、颈内静脉、迷走神经及臂丛神经等。SGB即将局麻药注射于星状神经节附近的疏松结缔组织内，暂时、可逆性地阻滞所包含的交感神经，从而发挥一系列作用。

3.2　SGB的并发症及安全性

因星状神经节解剖位置特殊，故SGB操作有导致相关并发症发生的可能性，包括：穿刺针损伤血管导致出血、血肿形成，损伤神经，损伤肺组织导致气胸；局麻药误入血管导致毒性反应，如头晕头痛、视物模糊、耳鸣，严重者可致呼吸、心搏骤停等；穿刺部位不当，导致喉返神经阻滞、臂丛神经阻滞、膈神经麻痹、高位硬膜外腔阻滞，甚至全脊髓麻醉等；其他并发症，如异物感、颈部疼痛等。熟知星状神经节解剖定位及采用可视技术引导下行SGB操作，可使SGB在临床上得以安全应用，降低并发症发生率。

3.3　SGB操作方法及PSD的治疗方案

SGB的操作方法有体表定位法、CT引导下SGB及超声引导下SGB。

近年来超声引导下SGB逐渐受到青睐，其安全性较高，且操作简便易行，可使用较小剂量的药物获得良好的阻滞效果。操作时采用高频探头（6~13 MHz），将其放置于颈部根部及锁骨上，寻找颈7横突后结节，将探头向头侧移动，于颈6和颈7之间寻找最佳颈长肌影像，采用平面内进针技术，将22 G穿刺针置入颈动脉后方、颈长肌表面，回抽无血、无脑脊液、无气后，注入适量局麻药。

既往研究报道，SGB可显著改善PSD患者的远期睡眠质量。SGB对PSD的治疗方案既往文献报道不一，使用药物主要为局麻药，包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等。见表1。

3.4　SGB改善PSD的相关机制

3.4.1　调控褪黑素分泌

褪黑素是一种由松果体合成与分泌的吲哚类神经内分泌激素，被称为“生理性催眠剂”，通过与视交叉上核的褪黑素受体MT1和MT2结合，参与睡眠时相的调节。手术创伤和失血带来的应激反应, 可影响机体内分泌功能，导致围手术期褪黑素分泌节律严重紊乱。全麻或椎管内麻醉等麻醉方式均可造成夜间褪黑素分泌高峰期延迟，破坏褪黑素对睡眠昼夜节律的调控作用。苯二氮卓类镇静药及非甾体类镇痛药等药物均可改变围手术期褪黑素水平，影响其对睡眠的调节作用。褪黑素治疗对昼夜节律相关的睡眠障碍具有改善作用。SGB可抑制松果体持续分泌褪黑素，褪黑素分泌的抑制可使松果体细胞得以休息，并恢复合成褪黑素的能力，触发褪黑素生理节律恢复，还可增加其节律幅度，同时也能释放松果体受体，使其脱敏。褪黑素节律的恢复使得各种生理生物节律也随之恢复，从而避免褪黑素水平异常波动造成的睡眠节律紊乱及睡眠障碍。

3.4.2　抑制应激反应

围手术期心理和生理应激反应可导致术后睡眠结构改变。应激反应启动时交感神经兴奋性增强，下丘脑‑垂体‑肾上腺（hypothalamic‑pituitary‑adrenal, HPA）轴被激活，儿茶酚胺类激素及糖皮质激素等释放增多，扰乱正常睡眠结构。与腹腔镜胆囊切除术患者相比，剖腹胆囊切除术患者术后首夜PSD较严重。动物实验研究发现，七氟醚麻醉下剖腹手术对睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠功率密度及睡眠结构的影响比单纯七氟醚暴露引起的影响更大，表明手术对术后睡眠产生了显著影响。

促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin‑releasing hormone, CRH）是HPA轴的主要激活物，协调神经内分泌系统及自主神经系统功能，广泛分布于基底前脑、下丘脑、丘脑及脑干等与睡眠‑觉醒密切相关的脑区。CRH过量分泌，不仅可通过外周HPA轴作用导致睡眠障碍，还可通过CRH受体‑1介导的中枢途径，显著抑制NREM睡眠。应激状态下，脑内神经营养因子增加，并转运至星状神经节，促进神经突触生长，再通过神经连接逆向增加脑内去甲肾上腺素水平。而在星状神经节周围注射局麻药可抑制神经生长因子的生成，抑制突触生长，降低去甲肾上腺素水平。SGB可阻断交感神经兴奋传导，抑制应激反应，调节自主神经系统和内分泌系统功能，使神经功能和激素分泌失衡得以纠正，改善睡眠质量。

3.4.3　改善脑血流

Gupta 等的研究发现，SGB后大脑中动脉血流速度显著减慢，脑灌注压显著增加。SGB可增加颞浅动脉‑大脑中动脉搭桥术后吻合口动脉的血流量。SGB通过阻滞围绕椎基底动脉和大脑后动脉的交感神经丛，降低脑血管阻力，增加脑血流量，改善脑循环，促进大脑皮质内抑制过程的恢复，达到改善睡眠的目的。

3.4.4　抑制炎症反应

手术创伤导致的炎症反应在PSD的发生中发挥重要作用，IL‑1、IL‑6及TNF‑α可增加SWS时间、减少REM睡眠时间，这可能是术后短期内REM剥夺的原因之一。在行SGB治疗的患者中，C反应蛋白和IL‑6水平显著下降，表明SGB可减轻炎症反应。Zhu等研究证实，SGB可抑制炎症反应和应激反应，减少腹胀发生，缩短排气时间，促进胃肠功能尽早恢复，减少术后恶心呕吐的发生，这些都可在一定程度上缓解PSD。

3.4.5　其他作用

术后疼痛可导致PSD。SGB可有效降低体内P 物质、5‑羟色胺等含量，缓解术后疼痛，改善PSD。SGB 可调节大脑皮质功能，良好协调机体内脏活动及情绪，使循环系统及内分泌系统等生理功能状态得以调整，使患者更易入睡并维持理想的睡眠状态。Jeong等发现，SGB可减少大鼠脑电活动，使大鼠进入镇静状态。有研究发现，SGB可显著降低健康志愿者的BIS值，使其更易入睡。

4 展望

既往文献对SGB治疗PSD应用的报道不一，包括局麻药物种类、阻滞侧的选择及阻滞次数的不同等，可产生不同的效果。既往研究报道，对有失眠症状的患者进行为期7 d的SGB治疗，左右侧交替进行，每次注射1%利多卡因4 ml，发现患者睡眠时长每晚增加至约9 h。SGB发挥作用的时间远远超过局麻药的代谢时间，这说明SGB的作用机制更多与其对中枢神经系统的影响有关。SGB对手术患者PSD治疗的干预方式、药物种类和剂量的选择，术前或术后多次SGB治疗对PSD的改善效果是否优于单次SGB等，均需进一步深入研究。

5 结语

降低围手术期并发症发生率，加速术后康复，是近年来的围手术期康复新模式。PSD严重影响患者预后，增加患者经济负担。关注PSD，寻找安全、有效的预防及治疗措施具有重要意义。SGB可调控褪黑素分泌、抑制围手术期应激反应、改善脑血流及抑制炎症反应等，在预防及治疗PSD方面具有较大的潜在应用价值，其标准化治疗方案、相关作用及分子机制以及SGB与药物治疗用于PSD的治疗效果比较等均有待进一步深入探讨。

国际麻醉学与复苏杂志 

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