营养康复在危重症幸存者康复中的作用:未得到充分认识和重视

许多危重病幸存者在从重症医学科(ICU) 出院后面临严重的身体和心理残疾。他们通常营养不良，这种情况与不良预后相关，而且营养仍然存在问题，特别是在 ICU 恢复的早期阶段。然而，营养康复，即疾病后恢复或优化营养状况的过程，很少被优先考虑，可能是因为它是重症康复和研究中未被充分认识和低估的领域。迄今为止，已经发表了 16 项原始研究，其中目标包括测量与 ICU 幸存者的营养状况相关的指标（例如，营养摄入或影响营养摄入的因素）。ICU 幸存者在获得最佳营养方面面临许多障碍，这些障碍来自生理（例如食欲不振和早饱）、功能障碍（例如吞咽困难、独立进食能力下降）和心理障碍（例如情绪低落、身体畸形） . 与组织相关的障碍，例如不适当的进食时间和进餐中断，经常会影响 ICU 幸存者的进食能力。在病房工作的医疗保健提供者经常缺乏对重症患者康复特定需求的了解，这可能会对 ICU 后的营养治疗产生负面影响。不出所料，ICU 出院后营养摄入基本不足，其中最大的不足发生在那些过早停止肠内营养并依赖口服饮食作为唯一营养来源的人中。结合本综述提出的主题，探讨改善营养康复务实策略，并讨论ICU后营养恢复和康复领域的未来研究方向。鉴于营养与身心健康之间相互作用，在制定多学科康复策略时，必须考虑提高 ICU 幸存者营养状况。

背景

危重病人的病情危及生命，需要昂贵而复杂的治疗。尽管疾病严重程度很高，但全球重症监护病房 (ICU) 的平均死亡率约为 16% ，这部分是由于医学知识和技术的进步。在 ICU 中幸存下来标志着漫长而艰巨的康复之旅的开始。ICU 幸存者经常面临明显的功能、认知和心理障碍，这会影响短期和长期的康复、重返工作岗位的能力和生活质量。重症病房后综合征 (PICS) 一词是用来定义危重病幸存者所经历的一系列与健康相关的疾病和缺陷，这些疾病和缺陷跨越三个广泛领域，包括身体、认知和心理功能。需要采取策略和干预措施来减轻 PICS，帮助身体和神经心理康复，并提高危重患者幸存者的生活质量。营养在 ICU 恢复和康复中的作用很少受到关注，营养领域的代表在多学科利益相关者和旨在改善 ICU 结果的共识会议上基本上没有代表。由于饮食和营养状况的优化转化为功能、认知和心理健康的改善，营养应被视为ICU康复和康复的重要组成部分。该研究领域存在一些研究空白，这导致人们低估了营养在促进 ICU 幸存者康复和改善与健康相关的生活质量方面所起的作用。因此，本次审查的目的是：(1) 概述营养在 PICS 管理或缓解方面的支持作用的理论基础；(2) 总结16项基础研究的主要发现通过报告营养摄入、摄入障碍和/或营养状况变化的数据，我们目前对 ICU 幸存者的营养恢复和康复的理解奠定了基础。ICU后时期；3) 讨论在没有正式实践指南的情况下，加强 ICU 幸存者在康复早期和后期的营养康复（图1）的实用策略；4) 概述危重病幸存者营养康复领域的主要研究空白。

ICU后康复中的营养需求：危重病与营养不良有关

营养不良的当代定义已经演变，以至于炎症被认为是导致疾病相关营养不良的重要因素。入住 ICU 的患者经常有一种或多种病前慢性健康状况，并且在慢性和急性疾病状态中都存在不同程度的炎症。炎症也与高龄有关，而老年人（其中许多人身体虚弱和肌肉减少）在 ICU 入院人数中占很大比例且不断增加。急性疾病的发作会引发急性炎症反应和显著的压力代谢，从而导致分解代谢、胰岛素抵抗和合成代谢抵抗增加促炎细胞因子和介质的上调产生与肌肉分解代谢增加有关，导致瘦体重净损失，功能能力和免疫功能降低，所有这些都是营养不良的特征。患者要被诊断为营养不良，他们必须表现出一种病因标准（食物摄入减少、吸收减少或与疾病相关的炎症）和一种表型标准（体重减轻、体重指数低或肌肉质量减少）。肌肉量减少是营养不良的标志性指标，也是 PICS 的公认症状。在健康个体中，骨骼肌占全身体重的 30-45%，对调节葡萄糖处理、蛋白质周转、免疫功能和身体机能很重要。已知有几个因素会增加肌肉蛋白质的净分解，包括炎症、氧化应激、固定和皮质类固醇的使用。重症患者还会出现胰岛素抵抗和合成代谢抵抗，这是一种对氨基酸的合成代谢反应迟钝，其特征是无法刺激营养吸收和肌肉蛋白质合成以及抑制肌肉蛋白质分解。肌肉萎缩经常发生在 ICU 中，最严重的损失发生在 ICU 入院的前两周。此外，在机械通气期间，患者摄入的蛋白质和能量不足，并出现医源性营养不良。因此，由于危重病经历的多种因素，大多数需要机械通气的患者将在一定程度上营养不良从ICU出院（图 2）。

与危重疾病相关的身体成分变化

评估危重病后身体成分纵向变化的研究有限。在 Herridge 等人的一项关键研究中。检查 ICU 幸存者的残疾，患有急性呼吸窘迫综合征患者在 ICU 入院过程中失去了 18% 的基线体重，在 ICU 出院一年后，只有 71% 的幸存患者恢复了入院前的体重。在一组 136 名 ICU 幸存者中，Kvåle 等人研究40% 的患者体重减轻超过 10 公斤，在 ICU 出院后 6 个月，35% 的患者体重保持在 ICU 后体重，15% 的体重进一步减轻。重量代表所有组织的净总和，不能区分组织（例如肌肉和脂肪）发生的变化。虽然恢复到病前体重可能被解释为康复的积极迹象，但四项研究报告称，重病后体重增加继发于脂肪而不是肌肉量的增加。这可能对功能和心理恢复产生更广泛的不利影响，并强调为什么ICU 恢复中应考虑影响身体成分的营养。

ICU出院后的营养恢复和康复

营养康复是指在疾病后恢复或优化营养状态的过程。我们目前对 ICU 幸存者的营养健康以及影响其恢复的因素的了解是有限的。目前以危重病后营养恢复和康复为中心的知识基础是基于对 16 项研究的观察。所审查的研究组中使用的样本量从 8 到 193 不等（不包括一项案例研究），均由营养师撰写，它们来自代表北美、欧洲和澳大利亚的多个地理位置，以及所有人都使用各种不同的方法报告了与营养状况相关的各种指数（营养摄入、影响摄入的因素、身体成分、身体机能和/或营养状况的全球评估）（表1）。这些研究报告的数据综合揭示了导致ICU后患者营养不良的背景因素集中在三个主要主题上：（1）危重疾病的生物学影响；（2）组织和过程因素；(3) 医疗保健提供者的营养知识。危重病康复期间营养摄入的生物障碍，由于多种生理和心理因素，ICU 幸存者在优化营养恢复方面遇到了许多障碍。

营养摄入的障碍：生理

最常报告的拔管后进食障碍是食欲不振，这种情况可能会在 ICU 出院后持续数月。食欲不振与饮食摄入量减少以及康复过程中并发症增加有关。其他影响营养的生理因素一直被报告为危重患者康复过程中关注的问题，包括早饱、恶心和呕吐和口味变化。

营养摄入障碍：功能性

ICU 幸存者面临的另一个主要障碍是吞咽困难，通常与气管插管相关的口咽吞咽困难 (OPD) 和 ICU 获得性虚弱有关。高达 84% 的患者可能被诊断为拔管后 OPD，最近 Skoretz 等人进行了范围审查。报道 11% 到 83% 的气管切开术患者会出现 OPD。OPD 与营养不良、住院时间延长和死亡率增加有关。OPD 患者的饮食干预集中在改良质地和流质饮食的处方（例如，泥状食物和增稠液体，这与减少卡路里和蛋白质摄入有关使患者处于更高的风险中发展或恶化营养不良。OPD 患者拔管和开始任何类型的口服饮食之间的时间比没有 OPD 的患者长 ，这进一步损害了 ICU 幸存者在康复早期阶段的营养状况。一些患者经历严重的 OPD，由于吸入风险，禁止食用任何固体或液体；这些患者可能会插入经皮饲管 。ICU 获得性虚弱源于严重的肌肉萎缩、肌肉收缩力下降和神经病变，其原因与危重疾病本身直接相关。它与自主进食能力下降或完全丧失有关，这通常与饮食摄入量减少有关。无法独立进食会持续到疾病的恢复阶段。Herridge 及其同事在一组 ICU 患者中发现，在 ICU LOS 超过两周的 44 岁及以上患者中，约有三分之一在 ICU 出院后 6 个月无法独立进食。

营养摄入的障碍：心理方面，许多正在康复的重症患者面临严重的心理残疾或被诊断出患有精神健康障碍，包括抑郁、焦虑和创伤后应激障碍。在ICU康复的早期阶段，人们发现情绪低落和焦虑会对食物摄入产生负面影响，主要是因为进食被视为低优先级，而患者则难以应对健康的剧烈变化。导致 ICU 幸存者营养摄入不足或食欲下降的其他因素包括身体畸形、睡眠障碍、疼痛和疲劳。

危重病康复期间营养摄入的非生物障碍:组织障碍，任何住院患者摄入足够营养的能力都可能受到组织障碍的负面影响，包括在不适当的时间送餐、错过正餐和零食以及用餐时间中断。对于患有睡眠模式/干扰改变以及食欲不振和早饱的重症患者来说，医院用餐时间缺乏灵活性已被确定为次优。ICU和医院的治疗过渡（图 1）也会影响营养恢复。医疗保健提供者知识:从 ICU 转移通常与医疗保健提供者之间的治疗转移同时发生，并转移到人员与患者比例降低且工作人员可能缺乏专业知识来为 ICU 幸存者提供所需的复杂治疗的单位。医疗保健提供者之间的营养治疗计划沟通不畅，病房工作人员对重症患者的特定营养需求缺乏足够的了解，与医疗需求相比，营养治疗有时被视为次要，鼻胃管经常被移除在进行任何饮食评估之前。这些因素中的每一个都严重阻碍了危重病幸存者的营养康复。危重病恢复期的营养摄入:鉴于患者在优化营养健康方面面临众多障碍，ICU 幸存者的营养摄入经常受到影响也就不足为奇了。ICU住院后的卡路里和蛋白质摄入量:研究对各种危重患者拔管后和 ICU 出院后的卡路里和/或蛋白质摄入量进行了量化和报告（表1）重点关注ICU住院后的摄入量。肠内营养是重症机械通气患者的首选喂养途径，然而，通常在拔管时或拔管后不久拔掉饲管，使患者完全依赖口服来满足他们的营养需求。研究一直表明，在病房康复的早期阶段，仅依靠口服饮食的患者消耗了 55% 至 75% 的规定卡路里和 27% 至 74% 的规定蛋白质图 3），进一步导致 ICU 中常见的卡路里和蛋白质缺乏。相比之下，继续接受肠内营养（有或没有口服饮食）的患者情况要好得多，他们接受62-104% 的规定卡路里和 59-100% 规定蛋白质。因此，应避免在拔管时或接近拔管时拔除饲管。

出院后的卡路里和蛋白质摄入量

迄今为止，两项研究报告了 ICU 出院后单个时间点的卡路里和蛋白质摄入量。在 Salisbury 等人的试点可行性研究中。检查使用通用康复助手是否可以增强身体和营养康复，在出院后 3 个月评估控制组（常规治疗）和干预组（使用通用康复助手）的膳食摄入量。他们发现，对照组和干预组的患者消耗的中位数分别为估计卡路里需求的 70% 和 113%，以及估计蛋白质需求的 69% 和 90%。在第二项研究中，Chapple 等人比较了 ICU 幸存者在 ICU 出院后 3 个月与一组在年龄或体重方面没有统计学差异的健康对照组之间在饮食摄入、食欲和胃排空方面的差异。他们发现，通过 24 小时持续监测，ICU 幸存者与健康对照组相比，通常的饮食摄入量显著降低。然而，他们没有表达自身需要的能量和蛋白摄入量。目前，尚无对 ICU 幸存者出院并进入长期康复阶段后的营养摄入量（例如每日热量、常量营养素或微量营养素摄入量）量化纵向研究文献中的知识鸿沟。加强 ICU 幸存者营养恢复和康复的务实策略：尽管在地理起源和评估营养状况指标的方法方面审查的研究之间存在差异（表1），但在优化 ICU 后患者营养恢复和康复的挑战方面，他们的发现具有显著的一致性。因此，下文讨论了可广泛适用于各种环境的促进营养恢复和康复的策略。

以患者为中心的营养治疗和家庭参与：在病房提供营养治疗传统上采取以服务为中心的方法，治疗是围绕服务而不是患者组织的。为更好地满足患者需求，应采取更加以患者为中心的方法。曼利等人强调以患者为中心的方法应包括：将患者的需求、价值观和信仰；通过使患者能够做出明智的决定来促进患者的自主权，包括为患者调整和定制信息以协助决策过程；医疗团队和患者之间应共同决策；为患者代言；不断评估为患者提供的治疗，并根据患者的反馈采取行动。为了促进以患者为中心的流程，还必须考虑治疗环境。例如，ICU 后的患者经常出现睡眠问题；因此，应为稍后的早餐做好准备。探视时间应调整为包括进餐时间，以便家庭成员和亲属在进食方面发挥重要作用。应提供桌椅，让患者可以一起吃饭，而不是在床边或床边。作为这种方法的一部分，患者和家人将需要在危重疾病后接受有关营养需求的教育，并提供有关设定和实现营养目标信息和反馈。Marshall研究已经证明，通过提供营养教育、让他们完成食物日记和倡导营养保健，让家庭参与营养保健。

医疗保健提供者教育

病房工作人员目前尚未认识到或解决危重病后患者所面临的营养问题的复杂性。病房的标准营养保健提供通常侧重于综合医院患者群体，可能无法满足 ICU 后患者的需求。危重疾病的影响通过与身体、饮食的社会文化方面和治疗组织等几个相互关联的问题影响患者的营养摄入。教育应重点关注ICU后患者尤其是在病房住院初期可能遇到的食欲不振、早饱、味觉变化、虚弱和疲劳等问题，并提供切实可行的建议来规避这些问题。还将提供有关重病后常见的心理问题以及这些问题如何影响营养摄入的详细信息。

改善治疗过程中衔接从ICU过渡到病房

应将明确记录的营养管理计划移交给病房工作人员和适当的专职医疗人员。该营养管理计划应包括影响 ICU 营养摄入的任何问题，包括食欲不振、早饱、味觉变化、虚弱、疲劳或心理问题和谵妄等生理因素。管理计划的其他信息应包括对患者当前营养摄入的描述，包括来自肠外、肠内和口服途径的营养、食物的好恶，以及家庭参与营养治疗的详细信息。应明确传达具体建议，以减少病房工作人员做出不明智的决策。建议包括需要继续肠内喂养或营养补充剂。

从医院过渡到家中或其他出院目的地

对于复杂患者群体，显然需要协调良好出院计划，包括提供量身定制的饮食建议，例如有关热量和营养丰富的食物和口服营养补充剂的信息。应将持续的营养保健需求转移到社区饮食服务中。重症监护康复服务和 ICU 后诊所为 ICU 幸存者提供门诊随访。这些诊所通常是为解决 ICU 幸存者及其家人的持续健康问题而量身定制的。虽然它们本质上是多学科的，但所代表的健康学科的构成各不相同。鉴于ICU 幸存者面临持续营养问题，营养师被纳入任何 ICU 后治疗提供模式非常重要。

展望:icu后营养康复研究的机遇

ICU生存期的营养研究仍处于起步阶段，有许多工作要做。需要对ICU患者从ICU到出院后的几个月到几年内的营养状况进行纵向研究。这些方面包括:检查幸存者摄入和吸收的热量和营养物质，并阐明他们的营养需求(例如，蛋白质和热量)在恢复轨迹。进一步描述障碍和促进因素，以优化病人在恢复中的营养状况。描述营养状况的长期变化的，包括身体成分的评估营养保健和服务的提供情况。获得更全面了解病人和家属对ICU康复期间营养的看法。尽管营养、生理和心理健康与生活质量之间存在着相互作用，但在ICU幸存者中，营养护理是康复的重要组成部分的认识还未得到充分重视。很少有研究测试康复策略，以减轻ICU幸存者PICS的影响，改善身心健康结果，并在康复策略中纳入营养成分。未能评估和优化那些参加身体康复计划的人的营养状况可能会限制干预的效果。需要进行研究来开发新的营养干预措施，考虑本综述中强调的众多因素，以便最大限度地发挥干预措施的可能影响。潜在的营养和营养干预可能包括促进肌肉蛋白质合成或向合成代谢环境转变的制剂(例如，支链氨基酸、β-羟基-β-丁酸甲酯和肌酸)，表现出抗炎特性，调节食欲和饱腹感，或沿着肠-脑轴促进神经元突触可塑性。在危重病人的康复中，开发和测试营养与身体康复或运动干预相结合是有必要的，因为在其他临床人群中，与单纯的营养或运动干预相比，这种模式已经成功地增加肌肉质量和力量

结论

在过去几年里，营养在危重病康复阶段作用越来越受到关注；然而，它仍然未被充分认识和低估。研究一致表明，ICU 幸存者营养摄入并不理想，影响营养恢复的因素有很多。未来的工作应该包括新的干预措施来解决这些障碍，以促进营养康复。

---08 September 2022Moisey et al. Critical Care (2022) 26:270