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2022

09/13

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肾世风云

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但是在光镜下仔细寻找，也会找到一些富含颗粒的肿胀上皮细胞；对这些细胞做单细胞PCR分析，显示GSEC的突变比例显著高于正常上皮细胞

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第143弹

30岁女性，因连续4次体检发现蛋白尿入院。没有蛋白尿或严重肾功能不全的病史和家族史

体检：血压 110/64 mmHg，没有水肿

实验室检查：

尿蛋白/肌酐 1.85 g/g，尿蛋白2+镜；Scr 0.64 mg/dL，eGFR 82 mL/min per 1.73 m2

血总蛋白 7.3 g/dL；白蛋白 4.5 g/dL；全血细胞计数正常 

肾脏B超检查显示大小正常

其他实验室检查见下表

 

1免疫荧光

阴性

2光镜

 

31个肾小球，13 个全球硬化和2个节段性硬化。在节段性硬化的肾小球中，有部分足细胞脱落，Masson三色和HE染色下肿胀的足细胞在被红染到类似近端小管上皮细胞的程度，但其余肾小球基本正常

3电镜

足突部分融合，未发现线粒体异常

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

FSGS （病因未明）

随访：

由于患者不想检查 FSGS 的原因，因此开始使用ARB 作为对症治疗 

在近 1 年的随访中，蛋白尿减少。然而，在妊娠停用 ARB 后，uPCR 增加，出现肾病综合征，表现为蛋白尿、低白蛋白血症和 eGFR 下降 

重新评估其他几张电镜切片，结果显示一些足细胞的胞体充满许多缺乏嵴或异常增大的畸形线粒体，同时足细胞有广泛的足突融合和明显的肥大

怀疑足细胞存在线粒体异常，做线粒体特异性蛋白 COX IV 的免疫组化，显示足细胞中线粒体积累 

使用二代测序技术分析患者她外周血单核细胞的基因组，结果显示COQ8B外显子 6 中存在纯合错义突变 c.532C > T (p.R178W ) ，明确线粒体肾病的诊断 

在补充 CoQ10 之前，做了第二次肾活检，显示31 个肾小球，22 个全球硬化和 3 个节段硬化，间质纤维化比例加重。在六个有硬化和/或粘连的肾小球中观察到的十个足细胞肿胀，但在正常肾小球中没有观察到。在第一次和第二次活检中，其他肾小球细胞（包括壁细胞、内皮细胞和系膜细胞）、小动脉肌细胞、间质成纤维细胞和肾小管上皮细胞中均未检测到畸形线粒体 

在第二次肾活检后，患者接受口服 CoQ10 的治疗，剂量为 10-20 mg/kg/d。uPCR降低，eGFR 没有进一步降低

线粒体肾病

线粒体疾病（MD） 被定义为由于核 DNA (nDNA) 或 线粒体DNA（mtDNA） 中的基因突变导致的氧化磷酸化 (OXPHOS) 遗传缺陷引起的疾病。MD可发生于儿童和成人，其症状可见于各种器官。具有相同基因突变的患者甚至存在表型变异 

线粒体肾病是由构成肾单位各节段的细胞中 OXPHOS 功能的遗传缺陷引起的，表现包括 FSGS、肾小管间质性肾病和范可尼综合征等 

因此，线粒体肾病定义为有≥ 1个MD 的致病基因，同时有以下至少一种表现的肾病：尿蛋白/肌酐（≥0.15 g/g），eGFR <60 ml/min/1.73 m 2，或 Fanconi 综合征 

近期一项日本的回顾性研究总结了81 例线粒体肾病的数据 

a.最常见的肾脏表现是蛋白尿，最常见的合并症是听力损失 

b.仅在mtDNA 点突变和 COQ8B 突变的病例中观察到肾脏限制性表型，FSGS 是最常见的病理诊断 

c.从出现肾脏表现到诊断的中位延迟时间为 6.0 年 

d.成人发病病例的糖尿病发病率显着高于儿童发病病例，而且病理表现更多样 

e.在 11 年的中位观察期内，50.8% 的患者开始接受肾脏替代治疗，25.4% 的患者死亡

线粒体肾病的形态学诊断依赖于电镜下观察到异常形状的线粒体积聚，例如下图A、B中的远端小管上皮细胞，C中的足细胞个D中的小动脉平滑肌细胞 

但是在光镜下仔细寻找，也会找到一些富含颗粒的肿胀上皮细胞（granular swollen epithelial cells, GSECs)（往往Masson红染，而PASM阴性）；对这些细胞做单细胞PCR分析，显示GSEC的突变比例显著高于正常上皮细胞

上期发散性思维的问题

典型 vs非典型抗GBM病的区别?

回答

 

本期发散性思维的问题

线粒体细胞病中最常见的肾脏疾病是：

A. 肾血管疾病

B. 慢性间质性肾炎

C. 近端肾小管病变

D. 肾小球病

E. 以上都不是

参考文献

1. BMC Nephrol. 2020 Aug 28;21(1):376

2. Kidney Int Rep. 2022 Jan 11;7(3):580-590

3. Pediatr Nephrol. 2012; 27(4): 539–550

4. Am J Surg Pathol. 2010 Feb;34(2):262-70

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关键词:

线粒体肾病,蛋白尿,细胞,肾脏

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