【爱儿小醉】镇静与全麻下儿童困难气道气管插管：儿科困难插管注册中心(PeDI) 的队列研究

上海市儿童医院

引言：镇静和清醒气管插管方法被认为是成人困难气道最安全方法，但对儿童镇静插管的结果知之甚少。普通儿科人群中面罩通气困难(DMV)的发生率约为6.6%，气管插管困难率接近1.5%。新生儿气管插管困难的发生率是普通儿科人群的三倍，对于预期气道困难的儿童，进行气管插管的麻醉策略可能因患者因素、机构资源和临床医生经验而有所不同。无论是吸入还是静脉，全身麻醉仍然是困难气道儿童气管插管最常见的方法。然而，一些麻醉临床医生更喜欢静脉镇静的气管插管。因镇静下可保持自主呼吸，当无法插管时可随时唤醒。但有研究发现相比自主呼吸，有或没有使用肌松药的控制通气与更少的并发症有关。并发症的增加与气管插管期间的气道反应性有关，提示麻醉深度可能在并发症中起作用。

方法：使用来自国际观察注册，儿童困难插管登记的数据，该注册机构前瞻性地收集了儿童困难气道气管插管的数据，对比了镇静和全麻下气管插管的使用。主要结果是第一次尝试气管插管的成功率。次要结果包括插管尝试的次数和非严重和严重的并发症。

纳入研究的患者为18岁以下气管插管困难的儿童，气管插管困难至少有以下标准之一：

1.由主治麻醉医生使用直接喉镜评估喉部暴露困难

2. 由于解剖学原因，直接喉镜检查在身体上是不可能的 例如张口严重受限

3.在前6个月内直接喉镜检查失败

4.主治麻醉医生由于预计直接喉镜检查成功率低或伤害风险增加而推迟直接喉镜检查

计划麻醉技术是被定义为麻醉提供者最初试图建立成功的气管插管的技术。非严重并发症为低氧血症 (>60秒氧饱和度<90%或>60秒饱和度较基线降低10%)、轻微气道创伤 (嘴唇或牙齿) 、立即识别的食管插管、喉痉挛、支气管痉挛、咽出血、鼻出血、心律失常和无误吸的呕吐。严重的并发症包括心脏骤停、严重的气道创伤 (声门、声门下、腭舌弓、口腔内)、食管插管伴延迟识别、死亡、误吸和气胸。

21个基线变量，包括患者的人口统计学数据(年龄、体重 、性别、早产史)和医学特征数据(ASA，入组标准，体检结果，诊断综合征，首次尝试插管的人的身份，预期的困难，插管位置)，以及场所变量进行匹配评估。使用1:15的匹配比例以减少测量混杂因素造成的偏倚。

结果：研究收集了2017年1月至2020年12月期间34家医院的困难气道的数据。研究评估了2649例患者，其中1839例预期气道困难的患者符合本研究的纳入标准。75例患者接受镇静，1764例患者接受气管插管全麻。与全麻组相比，接受镇静治疗的患者中，青少年、ASAE、预期面罩通气困难和插管困难的比例更高，且在ICU中插管的比例更高，匹配的镇静患者更有可能是年龄较大的(学步期、学龄和青少年)，体重较重，不太可能诊断为综合征或气道相关诊断，与不匹配的镇静患者相比，在手术室比在ICU中更经常插管，见表1与图2。

表1.镇静和全麻组匹配前后的基本信息对比

图   2.镇静和全麻组匹配前后的基本信息对比

应用倾向评分匹配后，镇静患者首次气管插管成功率为48.3% ，全身麻醉患者为47.9%；两组间尝试次数无显著差异。镇静组无插管失败的报告，而全麻组6/522患者插管失败。从镇静到GA的转换率为27.6%，所有这些患者最终均采用全身麻醉插管，没有插管失败的报道。总体上，镇静组和GA组之间的并发症相似.镇静组和GA组的非严重并发症总体上差异均无统计学意义，对罕见事件的事后敏感性分析显示，镇静组患者的鼻出血风险低于全麻组，见表2与图3。镇静常用的药物组合包括阿片类药物和异丙酚±咪达唑仑、右美托咪定和氯胺酮±咪达唑仑，芬太尼和氯胺酮±咪达唑仑。七氟醚是GA最常用的药物。

表2匹配前后镇静与全麻组首次插管成功率与并发症的比较

图3.匹配后镇静与全麻组首次插管成功率与并发症的比较

结论：儿童困难气道中，镇静和全麻首次尝试气管插管的成功率相似；然而，27.6%的镇静病例需要转换为全麻以完成气管插管。两组间并发症总体相似。

讨论：在镇静组中，16/58例的患者在成功插管前必须转化为GA。可以解释为一些儿科患者在镇静过程中不能遵循命令，以及局部麻醉药的气道局部化质量。研究没有包括使用神经肌肉阻滞作为一个匹配变量，因为只有全麻组和镇静失败组的患者均接受了肌松。即使是由经验丰富的临床医生可能也很难明确地区分镇静与全麻。婴儿和儿童在有压力的情况下可能无法遵循指示，如清醒或镇静的气管插管，这使得镇静的使用具有挑战性。提供者间的可变性仍然是一个问题。在该项研究中，使用镇静药物在不同的研究中心有显著的差异。不使用镇静的提供者可能比那些更熟悉该技术的提供者有更多的并发症。此外，该队列有大量的受训人员作为首次尝试的临床医生，且该变量在匹配后仍然不平衡，可能影响结果。总之，GA与镇静下插管困难的儿童首次气管插管的成功率相似。然而，27.6%的镇静病例需要转化为GA以完成气管插管。两组的非严重和严重并发症发生率较低且相似。事后敏感性分析表明，镇静与较低的轻微气道创伤，食管插管立即识别和鼻出血相关。

“爱儿小醉”点评：  

由于镇静下气道管理不是一种常见的做法，对于困难气道困难患者的作用和相关并发症认识尚不充分，任何单一的研究中心不太可能有足够的病例数进行比较分析。

儿科困难插管(PeDI) 注册中心是一个国际性、多中心、基于网络的注册中心，旨在提高插管困难儿童的气道管理质量.该登记处前瞻性地收集了来自34家国际医院的观察性数据。该登记处收集了患者的人口统计数据、身体评估、气道管理技术，包括设备、药物和通气策略，以及18岁以下来自不同医院地点，如手术室、重症监护室和急诊科被麻醉医师管理的儿童。该项研究前瞻性的收集了1839儿童困难气道病例，其结果显示儿童困难气道中，镇静和全麻首次尝试气管插管的成功率相似；然而，27.6%的镇静病例需要转换为全麻以完成气管插管。两组间并发症总体相似，严重并发症发生率较低。

但是登记处没有捕获麻醉提供者使用的镇静水平，影响了研究的分类镇静还是全麻。此外，镇静并不是该研究中常用的技术，只有少数镇静病例，也缺乏关于用于镇静的各种药物的时间和剂量的细节。此外，研究无法解释临床医生在这些患者中感知到的不同程度的预期困难；可能那些有更严重综合征特征/解剖异常的患者计划镇静，无法对此进行调整。尽管有这些局限性，这项研究为一个小但具有挑战性的人群提供了进一步的见解。

朱昌娥 章赛吉 

编译自：Sequera-Ramos L, Laverriere EK, Garcia-Marcinkiewicz AG, Zhang B, Kovatsis PG, Fiadjoe JE; PeDI Collaborative. "Sedation versus General Anesthesia For Tracheal Intubation In Children With Difficult Airways: A Cohort Study from the Pediatric Difficult Intubation Registry.". Anesthesiology. 2022 Aug 11. doi: 10.1097/ALN.0000000000004353

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