麻醉后护理 Post-Anesthesia Care - CH.5 ：心律失常 Dysrhythmia

2022-09-11 15:45

许多诱发因素直接来自于近期的手术或麻醉。在过去病史和合并的发病率（co-morbidities）是心律失常患者初始检查的重要组成部分。

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参考资料转载：

Post-Anesthesia Care

Symptoms, Diagnosis, and Management

Edited by James W. Heitz, MD

Associate Professor of Anesthesiology and Medicine, Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University; Medical Director,

Post-Anesthesia Care Unit, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA, USA

翻译、整理：康佳敏-1 、涂淑敏-2

单位：1-徐州医科大学护理学院、2-清华大学附属北京清华长庚医院

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SECTION II - Signs and symptoms

CHAPTER 5 心律失常 Dysrhythmia

围手术麻醉全期发生的心律失常，需要评估通气、血流动力学、电解质和可能发生的心脏缺血。
心房颤动是成人手术患者常见的心律失常；在非胸科手术后患者，则常归因于血管内内容量扩张引起的心房拉伸。
许多心律失常都是短暂的，只需要支持性治疗

围手术期心律失会对PACU的医生带来挑战：

- 必须迅速完成 ：诊断心律失常、找到潜在病因，提供适当治疗。许多围手术期心律失常是短暂的，但有写会有持续的症状。

- 心律失常原因：可能是患者继发的病理变化，也可能是由手术和麻醉引起的生理干扰造成。

心律失常的分类和诊断需要了解正常的心脏电生理学。正常情况下，心脏以一个有序的电通路跳动。（请见20220901公众号 - LET·S READ - Hemodynamic Monitoring ：手术麻醉患者使用的监测 4-2）。由于生理干扰而引起的信号启动异常可导致心律异位搏动、心动过速或心动过缓，这些取决于异常起搏器中断的原因或位置。

PACU照护标准规定：恢复过程中必须监测心电图(ECG)，对心电图的系统分析有助于诊断心律失常。下图决策树：

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ref：Post-Anesthesia Care

对心律失常患者的初步评估应包括：脉搏、血压、毛细血管再充血显示的外周灌注，以及任何器官灌注受损的迹象，如，精神状态的急性改变。在急性心血管衰竭，由失去意识、无脉搏或严重的低血压，需要立即进行治疗。而血流动力学稳定的患者中，可以不那么紧急地完成。

围手术期患者的诱发因素

Predisposing factors in the perioperative patient

许多诱发因素直接来自于近期的手术或麻醉。在过去病史和合并的发病率（co-morbidities）是心律失常患者初始检查的重要组成部分。患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和冠状动脉疾病(CAD)的患者比没有糖尿病的患者更有可能有负面结局。导致术后心律失常倾向的因素包括：

高碳酸血症或缺氧
体温过高、体温过低
贫血
血管内的低/或高血容量
已有疾病：CAD、WPW
心肌梗死
电解质、酸碱和代谢紊乱
药物作用
机械因素：血管内导管或器械放置
手术因素：心脏手术、牙科手术导致交感神经和副交感神经兴奋，可能与心律失常的产生有关。眼球手术可引起眼心反射，眼眶直肌牵而导致严重的心动过缓。

以任何方式增加迷走神经张力

都可能导致心律失常

心律过缓 Bradyarrhythmias

定义为心率<为60bpm。常发生在健康患者，往往没有临床后果。心率<40bpm在大多数个体中耐受性较差，可导致血流动力学损害。短暂性心动过缓在PACU中很常见，但除非心动过缓复发或有症状，否则不需要治疗。对于持续有症状心动过缓治疗：

- 最初应采用静脉(IV)阿托品0.5至1mg治疗（总剂量不应超过3mg），同时恢复外部起搏系统。

- 如果心动过缓对抗胆碱能治疗无效，如肾上腺素或多巴胺可能有用；

- 如果药物干预不成功，应进行经皮或经静脉起搏。

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https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23349-bradyarrhythmia

心动过速 Tachycardias

QRS段被描述为窄复合体（<0.12秒）或宽复合体（>0.12秒）。狭窄复杂心律失常通常表现为室上性心动过速(SVT)，广泛复杂心律失常起源于心室或表现为上室失速，预先存在束支BBB阻滞(BBB)或其他心室传导延迟

室上性心动过速 Supraventricular tachycardias

室上性心动过速通常是狭窄的QRS波，心率>为100bpm，可能包含也可能不包含P波。室上提示心动过速起源于心房或结。

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https://www.propals.io/training/video/supraventricular-tachycardia-pals

窦性心动过速 Sinus tachycardia

术后常见为窦性心动过速。
病因包括焦虑、疼痛、发烧、低血容量、贫血、低氧血症、高碳酸血症和围手术期药物治疗。窦性心动过速无传导异常，治疗包括改善根本原因。使用β阻滞剂或钙通道阻滞剂控制速率是合理的，特别是对于冠状动脉或狭窄性瓣膜性心脏病患者。

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https://advancedmedicalcertification.com/timed-pals-megacode-scenario-simulations/sinus-tachycardia-svt/

房性心动过速 Atrial tachycardia

心房性心动过速通常起源于一个单独的异位起搏器灶，或者它们是由重入途径引起的。心房性心动过速在儿童中比在成人中更常见，但它们约占成人阵发性心动过速的8%。这些心动过速可以通过不同于窦性心律的p波形态来识别。

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http://www.nataliescasebook.com/tag/narrow-complex-tachycardia

房性纤颤 Atrial fibrillation

房颤是一种不规则的不规则节律，常伴有狭窄的QRS波。心率控制是房颤的急性目标，因为心动过速导致舒张期充盈时间缩短可导致卒中量和心输出量减少。房颤是术后最常见的心律失常。据报道，在非心脏手术中发生率较低，约为3%。
术后导致房颤的因素：包括心包炎症、低血容量或容量超载、心脏缺血、电解质失衡和交感神经音调增加。房颤即使短暂发生，也与显著的发病率和死亡率相关，并可使中风的风险增加3-4倍。
建议在术前和术后早期采用β阻断剂可预防房颤。
胺碘酮能有效的急性控制率和使房颤转化为窦性心律。
地高辛也可用于急性心率控制，尤其适用于心力衰竭患者。
未先排除心房血栓的慢性房颤患者转化为窦性心律可能导致栓塞事件。

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https://cadenceheart.sg/condition/atrial-fibrillation/

室性心动过速 Ventricular tachycardia

VT 传统上是广泛复杂的，可包括异位室性搏动、非持续性室性心动过速(VT)、持续性室速和纤维性颤动(VF)。持续室速定义为三次或三次以上连续跳动或>持续30秒。

识别危险的室性心律失常包括：确定节律是良性还是恶性、阵发性还是持续的，以及是否存在血流动力学损害。已存在的结构性心脏病是决定结果和进展为危险VTs的一个关键特征。当照顾患有严重心脏病和并发心室异位或有限运行的室性心律失常的患者时，应高度谨慎。这些心电图异常可作为更危险的持续性室性心律失常和心源性猝死的预测因素。这些患者应及时接受评估和逆转可能的诱发因素。
室速的治疗 - 如果脉搏稳定，是胺碘酮150 mg静脉注射10-30分钟，然后输注1mg/min 6小时，然后是0.5mg/min18小时或更多。胺碘酮重复负荷剂量、同步转复、二级治疗为利多卡因和普鲁卡因胺。
持续室性心律失常会导致心血管衰竭 (无脉VT)，必须立即使用美国心脏协会高级心脏生命支持(ACLS)建议，制定干预治疗病人方法。
（1）提供者应立即开始胸外按压，确保气道通畅或ETT的有效通气
（2）除颤仪单相装置使用200-360J或双相装置使用120-200J的同步电转复或除颤。
（3）肾上腺素1 mg，每3分钟，加压素40 U，每10分钟。
（4）如果无脉性室速持续，给予300 mg胺碘酮静脉注射，如果10分钟后失败，再给予胺碘酮150 mg静脉注射。随后应给予胺碘酮1 mg/min静脉输注6小时。
（5）利多卡因1-1.5mg/kgIV负荷剂量和0.5-0.75mg/kg重复剂量也可能有帮助。

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https://thoracickey.com/monomorphic-ventricular-tachycardia/

心室颤动 Ventricular fibrillation

VF是一种不规则的节律，由一个或多个电活动的快速发射焦点引起。由这种不稳定的电活动引起的心室收缩是不协调的，提供很少或没有心输出量。
VF患者需要心肺复苏术保持灌注。
VF占心源性猝死人数的80%至85%。通常先伴有室速，但也可能作为原发性心律失常发生。VF最常见的原因是急性心肌梗死。在慢性缺血性心脏病、缺氧、酸中毒、低钾血症和大出血的患者中也可观察到它。
VF的治疗与上述无脉性室速的治疗相同：根据ACLS算法立即开始胸外按压和电除颤。除抗心律失常药物外，间隔3分钟使用肾上腺素1 mg，间隔10分钟使用加压素40 U，镁1g。

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https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21878-ventricular-fibrillation

室速尖端扭转 Torsades de pointes

VT是由复合形态来区分的。

如果所有的复合形态都是相似的，心律失常被称为单态；如果它们在外观上不断变化，心律失常被称为多态。

Torsades de pointes是一种多态性VT，由QT间期延长引起，通常继发于药物治疗。当心肌复极化过程中传递起搏或不同步的心脏转复电能时，“R on T” 现象可引起扭转。尖点的扭转可以迅速退化为VF。在长时间复极化期间发生的心室收缩可引起扭转，如果患者有心动过缓，转化为扭转节律的机会更高。
镁 - 是治疗难以转复扭转的主要方法。

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