VAS评分在统计学上有差异就表明患者疼痛程度减轻吗？

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『 视觉模拟评分 』 (VAS)常用于表示术后疼痛强度。尽管在科研和临床工作中已经得到了广泛的应用，但目前还不清楚『 最小的临床重要差异』 ( MCID )是什么。也就是说，还不知道多大程度的评分变化意味着患者疼痛状态有所改善。

『患者可接受症状状态』(PASS)是指患者认为自己状态良好的值。在术后疼痛研究中，PASS可以用来定义对镇痛治疗的反应。在这种情况下，疼痛VAS评分的PASS通常是假设的，目前的研究尚未确定具体的数值。

BJA的一篇文章通过三种方法来确定手术后患者疼痛VAS评分的MCID和PASS。

方法

这项前瞻性观察研究评估了成年患者手术后的恢复情况，使用100mm VAS评分在两个场合测量疼痛状况，并使用Likert量表评估整体恢复情况。

纳入标准：年龄＞18岁，全身麻醉或者神经阻滞麻醉术后的患者。排除标准：语言理解能力差、药物或酒精依赖、精神障碍、无法控制的疼痛或同时存在严重的医疗并发症，影响VAS和问卷的完成。

疼痛MCID的测定

目前，对于MCID估计的最佳方法还没有达成共识。因此选择包括几种方法的三角测量(平均值)。选择包括三个基于分布的衡量标准：0.3SD、SEM和5%的置信区间。此外，使用基于锚点的方法和全球变化评级问卷。全球变化评级问卷使用了15分的利克特量表，范围从-7(非常糟糕)到7(非常好)。

采用100mm VAS，范围从0(无疼痛)到100(非常严重的疼痛)，在术后几天内两次测量前24小时内的疼痛强度。在第二次访问时，患者被要求评估以下内容，只考虑你在过去24小时内感受到的疼痛。

-7, a very great deal worse

-6, a great deal worse

-5, a good deal worse

-4, moderately worse

-3, some what worse

-2, a little worse

-1, almost the same, hardly any worse at all; 0, no change

1, almost the same, hardly any better at all

2, a little better

3, somewhat better

4, moderately better

5, a good deal better

6, great deal better

7, a very great deal better

在全球变化等级问卷上得分为0、1或-1的患者被归类为未改变。得分为2、3、-2或-3的患者标识与MCID相当的微小变化；评分为4、5、-4和-5的患者表示中度变化，而评分为6、7、-6和-7的患者表示较大的变化。绝对值(即我们改变了恶化患者的评分符号)根据患者对术后恢复健康状况的评分变化计算疼痛VAS评分的平均变化。然后对所有四个估计值(0.3 SD、SEM、5%范围和全球变化评级)进行平均。

患者对病情改善的看法

通过直接询问患者：在你看来，你的手术恢复良好吗？回答选项为是、否或不确定。回答肯定的患者被归类为恢复良好，那些回答否定或不确定的患者被归类为恢复较差。

结果

最终招募了224例不同程度的术后疼痛患者，有5例在术后第二次访视时无法获得数据(表1)。接受更广泛手术的患者VAS评分往往更高(表2)。

大多数患者在术后第二次随访时提高了疼痛评分有所改善(表3)。VAS中位疼痛评分从26(13-47)降低到20 (11-36)，P=0.002。基于分布的MCID对VAS评分的估计为6.9 (0.3 SD)， 4.7(5%范围)和12.4 (SEM)。

疼痛VAS评分的变化与整体变化评分之间的相关性为ρ=0.48 ，P<0.0005。根据患者评估的术后疼痛强度变化，VAS评分的绝对平均变化(95% CI)见表4。基于锚定的MCID评估疼痛VAS为15.7，平均MCID为9.9。

那些认为自己术后恢复较差的患者[n=22(11%)]与术后恢复良好的患者[n=177(89%)]相比，术后第二次随访时疼痛VAS评分明显较低，见表5和图1。恢复良好者疼痛VAS评分第75百分位为33，恢复较差者疼痛VAS评分的第25百分位为20。ROC曲线下面积为0.72 (95% CI: 0.60-0.85)。

疼痛视觉模拟评定量表的重测信度较高，组内相关系数为0.79(95%CI：0.49~0.91)。疼痛VAS的标准化反应平均值(n=125)为0.36，表明对变化的反应程度为轻至中度。

讨论

对普外科和产科患者进行了研究，以量化MCID，并将疼痛VAS评分作为术后疼痛强度的『衡量标准』。这些发现可以指导对外科患者的镇痛评估的研究和解释。

这项研究也有其『局限性』。疼痛既是主观的，也是多维的，因此VAS(和NRS)无法捕捉到完整的疼痛体验。但临床决策是根据现有的疼痛分级做出的，因此从患者的角度来看，了解VAS评分降低多少可能具有临床意义是很重要的。

VAS上显示的极端疼痛，通常是“没有疼痛”和“最严重的疼痛”，可能并不真正代表感知的绝对极限。我们的数据(表4A)表明，那些疼痛状况有所改善或恶化的患者的MCID存在差异，因为可能需要更大幅度的VAS评分下降才能表明真正的改善。疼痛的改变可能是非线性的。疼痛从95减少到75可能比减少30到10更能表明缓解。

结论

研究表明，在手术后急性疼痛的患者中，MCID和PASS疼痛VAS评分分别为9.9(四舍五入为10)和33。

参考文献 Myles P S,Myles D B,Galagher W,et al.Measuring acute postoperative pain using the visual analog scale: the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state.BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA.2017;118 (3)：424-429.doi:10.1093/bja/aew466.  

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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